Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Понятие о том, как должна выглядеть идеальная женщина, у каждого мужчины своё. Кому-то нравятся пышногрудые барышни, некоторым – субтильные школьницы, а кое-кто находит волнительным модельные формы.

Потому в определённом смысле слабый пол может чувствовать себя в относительной безопасности, и при некоторой сообразительности каждая женщина, какой бы фигурой её ни наградила природа, обязательно найдёт вторую половинку. Но, к сожалению, подобные предположения иногда оказываются бессильными.

И дело тут совсем не в завышенных требованиях слабого пола.

Помните, в романе «Мастер и Маргарита» Михаил Афанасьевич Булгаков описывал чудеса передачи наследственной информации: «Как причудливо тасуется колода»? И если Маргарите повезло, то некоторые женщины, в медкарте которых значится «вирилизм», считать себя счастливыми могут с очень большой натяжкой. Заболевание это не столько опасное, сколько неприятное, да и ощущать постоянно на себе косые взгляды, в которых смешались жалость, презрение и брезгливость, согласится не каждая.

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Гирсутизм – не единственное проявление вирильного синдрома

Нужно ли проклинать судьбу, если врач поставил диагноз «вирилизм»? Является ли заболевание неизлечимым или можно попытаться стать «нормальной»? Существуют ли профилактические мероприятия, которые могли бы гарантировать «иммунитет»? Что это: наследственная патология, результат действия внешних факторов или не до конца изученный сбой в организме? Давайте разбираться!

Вирильный синдром: немного теории

Распространённое в народе мнение, согласно которому вирилизм – это наследственное заболевание, можно считать дважды неверным.

Во-первых, его, скорее, следовало бы назвать синдромом или патологией.

А во-вторых, свой вклад в возникновение и развитие вирилизма вносят не только и не столько гены, сколько иные факторы (о них чуть ниже), имеющие к наследственности достаточно опосредованное отношение.

Потому солидные медицинские источники осторожно указывают, что вирилизация – это паталогическое изменение синтеза гормонов в организме женщины, при котором начинает усиливаться выработка мужских половых гормонов (андрогенов) за счёт женских (эстрогенов). Другими словами, в вирилизме виноват гормональный сбой, который пациентки и должны благодарить за то, что у них в ванной поселяется бритвенный станок, гель и набор сменных лезвий.

Симптомы вирилизма

Повышение концентрации андрогенов в женском организме чаще всего имеет вполне очевидные внешние проявления, потому на первый взгляд особых проблем при постановке диагноза возникнуть не должно. При этом пациентки часто упускают из виду, что симптомы вирилизма могут свидетельствовать о некоторых других заболеваниях (в том числе раке) и потому обращаются к врачу, когда время уже упущено.

  1. Гирсутизм. Самый известный в народе симптом, когда у женщины начинают активно расти волосы в самых что ни на есть мужских местах: область усов и бакенбардов, ареол вокруг сосков, вся поверхность ног (иногда и рук), большая часть щёк.
  2. Изменение тембра голоса (он снижается и грубеет).
  3. Формирование залысин (алопеция).Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

    Залысины у женщин формируются по мужскому типу и начинаются с лобной части

  4. Чрезмерное увеличение мышечной массы, при котором женщина начинает походить на культуриста.
  5. Появление характерной угревой сыпи (акне). Фактически это воспалительное заболевание верхних слоёв кожи, провоцируемое паталогическими изменениями волосяных фолликул и сальных желёз (их ещё называют пилосебационные структуры).
  6. Грудь становится более плоской и мужеподобной, а клитор, наоборот, чаще всего увеличивается.
  7. Повышение либидо. Многие пациентки отмечают резкое увеличение сексуальных потребностей, но ошибочно увязывают это с особенностями образа жизни. Потому возросший аппетит в постели (если вы не принимаете никаких специальных препаратов) – это не повод для радости, а сигнал о том, что нужно обращаться к врачу.
  8. Нарушение регулярности месячных (они становятся скудными и болезненными)
  9. Изменения внутренних половых органов (гипотрофия).

Внимание! Если вы заметили у себя один из этих симптомов, нужно понять, что ничего постыдного, неудобного или неприличного в них нет. И не стоит затягивать с визитом к врачу, надеясь, что «пройдёт и так»!

Говорить о том, что может спровоцировать развитие вирилизма, не совсем корректно. Ведь основной (и, кстати, единственной!) причиной патологии является преобладание в организме пациентки андрогенов. Следовательно, есть смысл говорить не о причинах вирилизма как таковых, а о том, какие факторы ответственны за гормональный дисбаланс:

  1. Приём некоторых лекарственных препаратов (циклоспорин, интерферон, миноксидил, стрептомицин, диакарб и некоторые кортикостероиды).Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечениеВирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечениеВирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечениеВирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечениеВирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение
  2. Врождённая или приобретённая патология коры надпочечников.
  3. Злокачественные новообразования в яичниках или надпочечниках.
  4. Поликистоз и гипертекоз яичников.
  5. Доброкачественное новообразование железистой ткани (пролактинома).
  6. Нехватка гормонов щитовидной железы (гипотиреоз).
  7. Избыток в организме гормонов, производимых корой надпочечников.
  8. Отягощённый семейный анамнез (наследственный фактор).

Адекватная постановка диагноза «вирилизм» требует от врача немалой квалификации и наличия соответствующей лабораторной базы, потому любимый некоторыми барышнями метод посещения знакомого гинеколога «зайти и поговорить» в данном случае приходится признать совершенно неэффективным. А вот настроиться на сотрудничество и предоставить всю нужную информацию женщина может, тем более что тем самым она существенно упростит работу медицинского персонала и сделает процедуры максимально эффективными:

  1. Осмотр онкологом на предмет выявления опухоли яичника или надпочечников.
  2. Определение общего тестостерона (сигнал опасности – повышение его уровня до 200 нг/дл и выше).
  3. Анализ на дегидроэпиандростерон-С (ДГЭА-С) и стероидный гормон 17-ОН-Прогестерон (17-ОНР). Высокий уровень ДГЭА-С, сопровождаемый нормальным или высоким показателем тестостерона, говорит о вероятной опухоли надпочечников. Повышенный 17-ОНР одновременно с увеличенным ДГЭА-С и тестостероном характерен для врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН).
  4. Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

    Комплексный анализ крови поможет выявить не только гормональный дисбаланс, но и другие сопутствующие проблемы в организме

    Анализ крови на сульфат дегидроэпиандростерон (показатель правильной работы надпочечников).

  5. Тест на дексаметазон (приём внутрь с одновременным контролем его концентрации).
  6. Кортизоловая проба сыворотки крови (высокие показатели могут свидетельствовать о синдроме Кушинга).
  7. УЗИ, КТ и МРТ надпочечников и органов малого таза (особенно если есть основания подозревать наличие опухоли).
  8. Сканирование надпочечников с применением йодхолестерола.
  9. Взятие образцов венозной крови из надпочечников и яичников.

Лечение

Если врач поставил диагноз «вирилизм», то худшее, что вы можете сделать, — это отправиться в магазин за новой бритвой с умопомрачительным количеством лезвий.

Дорогие женщины, поймите: лечить надо не гирсутизм (акне, плоский бюст, нерегулярные месячные), а то, что провоцирует симптомы.

Потому, если врач хочет облагодетельствовать вас визиткой суперсовременного салона красоты, то можете смело разворачиваться и уходить.

Ещё одно важное замечание касается оптимизма, проявляемого некоторыми нетерпеливыми пациентками.

Запомните, ожидать первых результатов на следующий день после начала лечения – то же самое, что рассчитывать выиграть в лотерею после заполнения первого же билета.

Да, такое теоретически (!) возможно, но очень маловероятно. Тем более что на подбор эффективных именно в вашем случае медикаментов (коих великое множество) тоже потребуется некоторое время.

Какие же препараты и методы лечения вирилизма в настоящее время считаются наиболее эффективными?

  • Эстрогены. Пероральный приём контрацептивов (ПОКП), содержащих прогестины, норгестимат и дезогестрел.Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечениеВирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение
  • Антиандрогены. Содержащийся в них спиронолактон блокирует рецепторы андрогенов, причём наибольшая эффективность достигается при комплексном лечении вместе с ПОКП.
  • Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Они снижают секрецию гонадотропинов, что ведёт к уменьшению выработки яичниками как эстрогенов, так и андрогенов.
  • Прогестероновые препараты. Самый известный из них – ацетат ципротерона. Обладает умеренным антиандрогенным действием.

Ещё раз напомним читательницам: лечение вирилизма – это совсем не то же самое, что избавление от его внешних проявлений. Вам никто не сможет запретить посещение салона красоты или клиники эстетической медицины, но это не избавит от проблемы, а только позволит выглядеть красивее и привлекательнее. Что, если вдуматься, не так уж и плохо!

  1. Оперативное вмешательство

Крайняя мера, к которой прибегают обычно в том случае, если вирилизм вызван опухолью.

  И тогда разговор пойдёт не столько о его лечении, сколько о комплексной борьбе с раком (а это уже не относится к теме нашего сегодняшнего разговора).

Если же причина кроется, к примеру, в синдроме поликистозных яичников (СПЯ), то операция вернёт пациентке утраченное здоровье и, соответственно, избавит её от весьма неприятных внешних проявлений.

Современная медицина продвинулась далеко вперёд, но, к сожалению, в отдельных случаях добиться полного излечения пациента она пока не может.

Потому не исключено, что диагноз «вирилизм» (если его причина кроется в генетической мутации) будет означать для женщины пожизненный приём гормональных препаратов. Но это (внимание, паникёры!) – не приговор.

И найти в ежедневном расписании несколько минут для того, чтобы проглотить пару пилюль, совсем не сложно.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://womensmed.ru/ginekologiya/voprosy-kontracepcii/muzhepodobnye-zhenshhiny-kak-prevratitsya-iz-verzily-v-dyujmovochku-izbavivshis-ot-virilizma.html

Вирильный синдром: андрогенам в женском организме не место!

Вирильный синдром в гинекологии – заболевание эндокринной системы, характеризующееся появлением у женщин вторичных половых признаков, присущих мужскому полу. Патологическое состояние также имеет название вирилизация или маскулинизация. Заболевание может проявить себя как в раннем возрасте, так и намного позже.

Причина развития вирилизации – избыточное производство женским организмом андрогенов, мужских половых гормонов. В норме их небольшое количество вырабатывается яичниками и надпочечниками. Но под воздействием определенных негативных факторов количество андрогенов значительно превышает допустимую норму, что и ведет к нетипичным изменениям во внешности.

Подробнее об этиологии

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Вирильный синдром свидетельствует о гормональном дисбалансе в организме. Патогенез выяснен не до конца. Повышенная выработка андрогенов может иметь следующие причины:

  • прием некоторых лекарственных препаратов или стероидов для формирования мускулатуры при занятии культуризмом;
  • врожденные патологии яичников или надпочечников;
  • синдром Иценко-Кушинга;
  • злокачественные опухоли яичников или надпочечников;
  • патологии щитовидной железы;
  • наследственность.

Определенные признаки вирилизации могут развиваться в период менопаузы, когда организм женщины переживает резкие изменения в гормональной системе.

Симптоматика

Девочки, страдающие врожденным вирильным синдромом, могут опережать своих сверстников в росте и наборе массы тела. Заметны патологии строения наружных половых органов: увеличенный в размерах клитор, зауженный вход во влагалище, половые губы напоминают мошонку.

Читайте также:  Эндометриоз - распространение слизистой матки по организму

В период полового созревания у девочки грубеет голос, начинают расти волосы на лице и других частях тела, отсутствуют менструации.

К другим характерным признакам относятся:

  • маскулинизация фигуры (широкие плечи и узкий таз);
  • недоразвитие молочных желез;
  • облысение по мужскому типу в старшем возрасте;
  • повышенная жирность кожи и появление угревой сыпи;
  • снижение чувства полового влечения;
  • грубые нарушения менструального цикла.

Менструации становятся скудными, могут отсутствовать несколько месяцев, а иногда полностью прекращаются. Их отсутствие свидетельствует о сбоях в работе яичников и бесплодии. Невозможность зачатия отмечают в 75 % случаях.

У большинства женщин заболевание сопровождается депрессивным состоянием и развитием психологических проблем. Изменения во внешнем виде доставляют сильный внутренний дискомфорт, заставляют чувствовать неуверенность в себе и своей привлекательности.

Классификация вирильного синдрома

В медицине принято выделять две клинические формы вирильного синдрома: надпочечникового и яичникового генеза.

Вирилизация надпочечникового генеза

Первая из перечисленных форм бывает врожденной и пубертатной, когда начало приходится на период полового созревания. Ее причины – опухоли надпочечников или гиперплазия коркового вещества органов.

При врожденной форме признаки заметны сразу при рождении. Анатомические нарушения внешних половых органов могут даже затруднять определение пола новорожденного.

При пубертатной форме симптомы болезни проявляют себя после 9-10 лет, когда девочка начинает интенсивно расти, у нее развивается крупная мужская мускулатура и отсутствуют характерные для женского пола жировые накопления в области бедер.

Первая менструация при вирилизации надпочечникового генеза происходит не ранее, чем в 14 лет, выделения обычно скудные, цикл нерегулярный с промежутками в 3-5 месяцев.

Тело ребенка развивается непропорционально: вытянутая верхняя часть туловища и короткие толстые ноги.

Наряду с этим наблюдаются вышеупомянутые характерные изменения внешности: появление сильного оволосения на лице и теле, наличие жирной кожи с угревой сыпью.

Вирильный синдром яичникового генеза

Это патологическое увеличение яичников, вызванное эндокринными расстройствами. Среди предполагаемых причин развития называют нарушение корреляции между яичниками, гипофизом и надпочечниками.

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Проявления вирильного синдрома

Патология проявляется в молодом возрасте (чаще всего в 20-30 лет) и характеризуется следующими признаками:

  • регулярные задержки менструации, длительные перерывы между циклами;
  • склерокистозные яичники;
  • гирсутизм (появление волос на груди, животе, подбородке);
  • ожирение;
  • бесплодие.

Для синдрома яичникового генеза не характерно изменение внешних половых органов, а нарушения менструальной функции может возникать уже после установившегося цикла, а иногда даже после родов. В ряде случаев наблюдается незначительное увеличение или уменьшение размеров матки, как правило, отмечают двустороннее увеличение яичников.

Помимо специфических признаков, у женщины отмечают общие симптомы: повышенную утомляемость, головные боли, снижение артериального давления, общую слабость, раздражительность и агрессивность.

Арренобластома яичника, как одна из причин заболевания

Среди причин, провоцирующих вирильный синдром, следует также выделить редкую опухоль яичников, арренобластому. Ее появление вызвано избытком мужских половых гормонов и повышенной чувствительностью яичников к их воздействию.

Опухоль может возникать как в детском, так и во взрослом возрасте. У ребенка происходит преждевременное половое созревание, а через несколько лет появляются черты маскулинизации: увеличение клитора, рост волос на щеках и подбородке, пониженный тембр голоса, появление кадыка.

Чаще заболевание развивается во взрослом возрасте после 20 лет. Опухоль всегда злокачественная и требует радикального лечения.

Диагностика

Диагностика предусматривает консультации гинеколога, эндокринолога, онколога. Несмотря на то, что на наличие патологии указывают очевидные внешние признаки, пациентке назначают полное обследование. Большое значение имеет не только диагностирование изменений, но и определение причины, которые их вызвали.

Среди диагностических мер необходимо выделить следующие:

  • оценку физического развития и состояния наружных и внутренних половых органов;
  • изучение менструальной функции;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • УЗИ, КТ и МРТ надпочечников и органов малого таза;
  • рентгенография надпочечников;
  • фармакологические функциональные пробы для определения источника верилизации.

При диагностике учитывают уровень возрастания в крови тестостерона и снижения «женских» половых гормонов – прогестерона и эстрадиола. Концентрация тестостерона определяет уровень тяжести верилизации.

Лечение

Клинические рекомендации при вирильном синдроме носят индивидуальный характер и должны учитывать причину, его вызвавшую.

Если причина – наличие опухоли в надпочечниках или яичниках, единственный действенный метод лечения – хирургическое вмешательство. Новообразование может быть как доброкачественным, так и злокачественным.

Но даже при доброкачественном характере процесса без операции не обойтись, поскольку новообразование будет и в дальнейшем стимулировать выработку мужского гормона, а в отдельных случаях может приобретать злокачественные формы.

После проведения операции прогноз по излечению благоприятный. Признаки маскулинизации постепенно сглаживаются, а со временем исчезают. Женщина должна находиться под наблюдением эндокринолога и онколога и периодически сдавать анализы на уровень гормонов в крови.

При других клинических формах применяют медикаментозное лечение вирильного синдрома. Назначаются эстрогены и антиандрогены. Они подавляют выработку мужского гормона, таким образом сглаживая внешние признаки заболевания. Лечение вирилима должно быть комплексным и продолжительным.

Флутамид

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Антиандрогенное средство нового поколения, блокирующее выработку мужских половых гормонов, носит накопительный характер и оказывает пролонгированное действие. Форма выпуска – капсулы или таблетки.

Стандартный курс терапии – 1 таблетка трижды в день в течение 6-12 месяцев. Полное выведение из организма происходит в течение шести часов после приема. В редких случаях возможно появление негативных реакций, таких как тошнота, рвота, понижение аппетита, желтушность кожных покровов, потемнение мочи. При ярко выраженных побочных эффектах нужно сообщить о них врачу.

Флутамид противопоказан при склонности к образованию тромбов, тяжелых патологиях печени, почек, сердечно-сосудистой системы, повышенной чувствительности к компонентам препарата, а также в детском возрасте.

Верошпирон

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Препарат обладает антиандрогенным действием и подавляет выработку тестостерона. Его назначают при синдроме поликистозных яичников, гирсутизме, плохом состоянии кожи, нарушениях менструального цикла. Препарат часто используют в комплексном лечении вместе с противозачаточными средствами.

Прием Верошпирона помогает стабилизировать менструальный цикл, уменьшить рост волос на теле, устранить угревую сыпь. Препарат не назначают при сахарном диабете, почечной недостаточности, в период подготовки к плановым операциям, пациенткам пожилого возраста.

Длительность приема, дозировка должна определяться исключительно лечащим врачом с учетом тяжести симптомов и индивидуальных особенностей женщины. Самолечение в этом случае недопустимо!

Во время лечения Верошпирона нельзя принимать алкогольные напитки, выполнять действия, требующие повышенной концентрации внимания, употреблять продукты с повышенным содержанием калия.

Диане-35

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Контрацептивный препарат с антиандрогенным действием. Обычно назначается как дополнительное средство в комплексной терапии вирильного синдрома. Применение Диане-35 способствует устранению угревой сыпи и повышенного роста волос, нормализует менструальный цикл. Однако, такой положительной динамики можно добиться только в результате длительного курса.

Начало приема препарата должно произойти в первый день менструального цикла. Допускается перенос срока на 2 или 3 день цикла. В дальнейшем прием должен быть регулярным, по одной таблетке в сутки. Перерыв между приемами не должен превышать семи дней.

Препарат Диане-35 очень эффективен, однако он имеет ряд противопоказаний:

  • склонность к образованию тромбов;
  • сахарный диабет;
  • тяжелые формы патологии печени;
  • заболевания поджелудочной железы;
  • злокачественные опухоли;
  • повышенная чувствительность к компонентам средства.

В первые дни приема возможно появление болей в животе, головокружения, набухания молочных желез, мажущих кровянистых выделений в межменструальный период. При длительном лечении эти побочные эффекты, как правило, проходят.

Ципротерон

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Гормональное средство с антиандрогенным эффектом. Обычно принимается вместе с Диане-35. Дозировка определяется врачом в индивидуальном порядке. При появлении тошноты, болей в желудке, головокружения, расстройства пищеварения следует сообщить о побочных эффектах врачу.

Витаминотерапия

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Женщины, находящиеся в стадии лечения вирильного синдрома, должны принимать витамины В, Е и С, магний В6, фолиевую кислоту. Они оказывают общеукрепляющее действие, способствуют нормализации гормонального баланса.

Гиперандрогения у женщин.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/virilnyj-sindrom.html

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечениеВирильным синдромом или маскулинизацией (вирилизмом) называют комплекс симптомов, при котором у женщин или девочек развиваются вторичные половые признаки, типичные для мужчин. Клинически патология проявляется расстройством менструального цикла, гирсутизмом, огрубением голоса, изменением пропорций фигуры с женского на мужской тип, облысением волосистой части головы, гипотрофией молочных желез и увеличением клитора.

Причиной возникновения вирилизма выступает избыток стероидов группы андрогенов либо расстройство их метаболизма.

Диагностируется патология на основании данных общего и гинекологического осмотра, исследования уровня гормонов, проведения инструментальных методов (УЗИ малого таза и надпочечников, МРТ и КТ головного мозга).

Лечение проводится как консервативное, так и хирургическое и направлено на ликвидацию причины эндокринных сбоев.

Обратите внимание

Гирсутизм – это усиление роста стержневых волос в андрогенчувствительных областях (подбородок, над верхней губой, спина, разгибательные поверхности ног и рук, передняя стенка живота). При гипертрихозе усиливается рост пушковых волос, который не зависит от продукции андрогенов.

Распространенность вирильного синдрома

Вирилизм может проявиться у женщин в любом возрасте (как в младенчестве, так и в менопаузальном). Степень клинических проявлений и распространенность патологии определяется причиной, ее вызвавшей.

Врожденный вирильный синдром диагностируются у 1 младенца на 6000 всех новорожденных женского пола. В детородном возрасте вирилизм, обусловленный овариальной патологией, диагностируется у 11% больных.

Но у женщин с эндокринной формой бесплодия вирильный синдром, сочетанный со склерополикистозом яичников, выявляется в 70% ситуацией.

Что обуславливает патологию

Обратите внимание

Повышенное образование андрогенов и появление гирсутизма может быть обусловлено конституционально-наследственными факторами. Так, у восточных женщин (азиаток, арабок) нередко отмечается усиление роста волос на подбородке, над верхней губой и на гениталиях, что относится к норме.

К истинным триггерам вирилизма относятся:

  • Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечениеАдреногенитальный синдром. Относится к врожденным ферментопатиям, характеризуется гиперплазией коры надпочечников, передается по наследству. Проявления гиперандрогении могут выявляться сразу после рождения (внешний вид наружных гениталий напоминает мужские половые органы или псевдогермафродитизм). У девочек-подростков скелет формируется по мужскому типу (выраженный плечевой пояс, узкий таз), менструальный цикл расстраивается.
  • Новообразования надпочечников. Часто выявляются кортикостеромы (продуцируют кортизол в значительном количестве), андростеромы (повышенная секреция андрогенов) и кортикоандостеромы. Обычно развиваются после окончания периода полового созревания и проявляются изменением оволосения (гирсутизм, алопеция волосистой части головы), возникновением акне, перераспределением жировой клетчатки. У женщин снижается половое влечение, возникает бесплодие.
  • Болезнь Иценко-Кушинга. Обусловлено образованием гипофизарной опухоли, которая синтезирует адренокортикотропный гормон в больших количествах. Повышенный уровень АКТГ стимулирует кору надпочечников, что ведет к развитию гиперкортицизма и появлению признаков вирильного синдрома. Заболевание часто диагностируется у женщин 20 – 40 лет.
  • Склерополикистоз яичников или синдром Штейна-Левенталя. Вирилизм обусловлен избыточной продукцией андрогенов в половых гонадах. Заболевание типично для 20 – 30-летних женщин, проявляется гирсутизмом, лишним весом, сбоями менструального цикла, ановуляцией и бесплодием.
  • Маскулинизирующие овариальные опухоли. Развиваются из зародышевых остатков мужских гонад (андробластома, текома, лютеома). Опухоль усиленно вырабатывает андрогены, что у молодых женщин приводит к урежению менструаций и их исчезновению, бесплодию. Молочные железы уменьшаются в размерах, диагностируется гипоплазия матки.
Читайте также:  Чем полезна печень трески в консервах, сколько её можно употреблять?

В позднем репродуктивном возрасте и в пременопаузе отмечается облысение по мужскому типу, грубость голоса, увеличение клитора.

Механизм развития

В основе патогенеза адреногенитального синдрома лежит изъян ферментов, которые участвуют в секреции надпочечниковых гормонов.

Следствием ферментопатии является недостаточное производство кортизола и избыточная ответная секреция АКТГ. В результате кора надпочечников гиперплазируется и начинает усиленно вырабатывать прогестерон, 17-ОПК и андрогены.

Недостаток кортикостероидов вызывает тяжелую гипогликемию у детей (судороги, рвота, диарея).

Также АКТГ активизирует рецепторы меланостимулирующего гормона, что приводит к усилению образования меланина в коже и сопровождается гиперпигментацией. Этот процесс объясняет усиление пигментации при вирильном синдроме, как у детей, так и у взрослых женщин. Чаще гиперпигментация отмечается на лице и гениталиях.

Избыток андрогенов в период эмбриогенеза приводит к появлению на свет девочек с женским генотипом (46ХХ), но увеличенным клитором, который ошибочно принимают за половой член. К 2 годам возможно появление оволосения лобка и подмышек.

Рост у девочек ускоряется, но под действием андрогенов зоны роста костей быстро закрываются, поэтому такие девочки отстают в росте от ровесниц. Избыток андрогенов подавляет действие эстрогенов, что сопровождается отсутствием менархе или поздним появлением менструаций по типу олигоменореи.

При отсутствии лечения развивается стойкая аменорея.

При склерополикистозе яичников имеет место недостаток ФСГ и повышение уровня ЛГ.

Дефицит ФСГ не вызывает рост фолликулов и выделение из них доминантного, а избыточная продукция андрогенов сопровождается атрезией фолликулов, образованием множества мелких кист в каждом менструальном цикле, ановуляцией, гиперплазией белочной оболочки яичников. Повышенный уровень тестостерона вызывает формирование признаков вирилизма.

Клинические формы вирильного синдрома

Вирилизм систематизируют по происхождению:

  • Конституционально-наследственный. Не является патологией, наблюдается у женщин – южанок или у женщин с высокой чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам.
  • Надпочечниковый. Обусловлен гиперплазией коры надпочечников либо новообразованиями в железах внутренней секреции.
  • Яичниковый. Развивается при возникновении андрогенпродуцирующих овариальных опухолях.
  • Гипофизарный. Обусловлен опухолями гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) или расстройством синтеза гормона, продуцируемых передней долей гипофиза (соматотропина) – акромегалией.

Важно

Болезнь Иценко-Кушинга в отличие от одноименного синдрома обусловлена опухолью гипофиза. При синдроме Иценко-Кушинга имеется опухоль либо гиперплазия коры надпочечников. Симптоматика данных состояний схожа, но лечение различное.

Также вирильный синдром подразделяют на врожденную (адреногенитальный синдром) и приобретенную формы (все остальные виды вирилизма). В практической гинекологии и эндокринологии выделяют 2 формы вирилизма: надпочечникового и яичникового генеза.

Симптомы вирилизма у женщин

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечениеСимптоматика вирильного синдрома обуславливается возрастом пациентки, в котором случились гормональные сбои. Степень выраженности проявлений определяется уровнем повышения мужских половых гормонов. У новорожденных девочек гиперандрогения приводит к формированию признаков ложного гермафродитизма: наружные гениталии напоминают мужские (гипертрофированный клитор, схожий с пенисом, открытие короткого влагалища в уретру, увеличенные половые губы, похожие на мошонку).

Прогрессирование патологии в препубертатный период приводит к преждевременному половому созреванию. У девочки отмечается огрубение голоса, коренастое телосложение (короткие конечности, широкий плечевой пояс).

Жирность волос и кожи усиливается, появляются акне с гирсутизмом. Отмечается рост волос в лобковой зоне, в подмышках, на конечностях.

Менструации начинаются поздно и характеризуются нерегулярностью и редкостью, вплоть до развития аменореи.

Источник: https://okeydoc.ru/virilnyj-sindrom-formy-simptomy-i-lechenie/

Вирильный синдром

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Вирильный синдром – это появление у женщин или девочек вторичных мужских половых признаков. Возникает из-за избытка стероидных гормонов из группы андрогенов или при нарушении их метаболизма. Проявляется в виде гирсутизма, огрубения голоса, нарушений менструального цикла. На волосистой части головы развивается облысение, молочные железы уменьшаются в размерах, клитор увеличивается. Диагностика основана на клинических проявлениях, исследовании гормонального фона, УЗИ надпочечников и МРТ головного мозга. Лечение направлено на устранение первопричины эндокринных нарушений, проводится консервативными и хирургическими методами.

Вирильный синдром (маскулинизация, вирилизм) может развиваться у женщин любого возраста. Распространенность и степень выраженности патологического состояния зависит от его причины.

Врожденные формы встречаются в 1 случае на 5-6000 всех новорожденных девочек. В репродуктивном периоде вирилизация, связанная с патологией яичников, встречается у 11% пациенток.

Однако у женщин с эндокринным бесплодием вирильный синдром в сочетании с поликистозом яичников выявляют в 70% случаях.

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Вирильный синдром

Продукция мужских гормонов, которая приводит к появлению гирсутизма, может усиливаться под действием конституционально-наследственных факторов. У женщин восточных национальностей отмечается усиленный рост волос на лице, наружных половых органах. Но это не считается полноценным вирильным синдромом, требующим лечения. Истинными причинами являются:

  • Адреногенитальный синдром. Врожденная гиперплазия кортикальной зоны надпочечников наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Признаки гиперандрогении могут появляться уже при рождении, у девочек наружные половые органы выглядят как мужские. В подростковом возрасте формирование скелета происходит по маскулинному типу, нарушается менструальный цикл.
  • Опухоли надпочечников. Чаще диагностируются кортикостеромы, андростеромы и кортикоандростеромы. Развиваются в постпубертатном периоде, сопровождаются изменением характера оволосения, появлением акне, нарушением распределения жировой клетчатки. Женщины отмечают снижение либидо, становятся бесплодными.
  • Болезнь Иценко-Кушинга. Развивается при опухоли гипофиза, продуцирующей в избытке адренокортикотропный гормон. Это ведет к стимуляции всех зон коры надпочечников, развитию гиперкортицизма. Болезнь чаще проявляется у пациенток 20-40 лет.
  • Синдром Штейна-Левенталя. Вирильный синдром при поликистозе связан с избыточным синтезом андрогенов в яичниках. Болезнь развивается у молодых женщин 20-30 лет, приводит к гирусутизму, появлению лишнего веса, нарушениям менструального цикла и бесплодию.
  • Маскулинизирующие опухоли яичников. Возникают из эмбриональных остатков мужских гонад. У молодых пациенток менструации становятся редкими, может развиваться аменорея и бесплодие. Атрофируются молочные железы, развивается гипоплазия матки. В позднем возрасте возникает облысение по мужскому типу, огрубение голоса и гипертрофия клитора.

При адреногенитальном синдроме возникает дефект ферментов, участвующих в синтезе гормонов надпочечников. Это приводит к недостаточной выработке кортизола и избыточной ответной продукции АКТГ.

Результатом становится гиперплазия коры надпочечников, их клетки активно вырабатывают прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и мужские гормоны.

Дефицит глюкокортикоидов приводит к развитию гипогликемии, которая тяжело переносится детьми.

АКТГ имеет сродство к рецепторам меланоцитстимулирующего гормона, усиливает синтез меланина в коже, поэтому вирильный синдром сопровождается гиперпигментацией. Она проявляется как у маленьких детей, так и при маскулинизации, развившейся в зрелом возрасте. Усиленная пигментация может наблюдаться на любых участках тела, часто на лице, половых органах.

Гиперандрогения в период внутриутробного развития ведет к рождению девочек с кариотипом 46ХХ, но гипертрофированным клитором. В 1,5-2 года может проявиться оволосение лобковой области, подмышечных впадин.

Ускоряется рост, но происходит преждевременное закрытие зон роста в 9-10 лет, поэтому девочки ниже сверстниц. Менструации могут не начаться или развивается олигоменорея, но позже месячные прекращаются.

У женщин с повышенной продукцией андрогенов, которая чаще возникает при поликистозе, наблюдается дефицит ФСГ, но повышен базальный уровень ЛГ. Стимуляция гипофизом яичников не приводит к овуляции.

Гиперпродукция андрогенов ведет к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы и белочной оболочки. Это замыкает порочный круг, усиливает нарушения цикла.

Избыток тестостерона приводит к манифестации признаков вирильного синдрома.

Патологическое состояние классифицируют в соответствии с ведущей причиной повышения уровня андрогенов. Вирильный синдром рассматривают как врожденное или приобретенное состояние. В этом случае к первой группе относится адреногенитальный синдром, а ко второй – все остальные причины. Но чаще используют классификацию в зависимости от источника синтеза андрогенов:

  • Надпочечниковый вирильный синдром. Развивается при поражении коркового вещества, характерен для гиперплазии коры. К этой группе относится адренокортикотропный синдром, а также опухоли гипофиза.
  • Яичниковый вирильный синдром. Возникает при гиперпродукции андрогенов тканями яичников. В эту группу относятся маскулинизирующие опухоли, СПКЯ.

Проявления вирилизации зависят от возраста, в котором произошли эндокринные изменения. Степень выраженности зависит от уровня повышения андрогенов в крови. У новорожденных вирилизация может привести к псевдогермафродитизму. Девочка рождается с наружными половыми органами, внешне напоминающими мужские: клитор гипертрофирован, влагалище укорочено и может открываться в уретру.

При прогрессировании вирильного синдрома в период препубертата, наблюдается преждевременное половое созревание. У девочки грубеет голос, отстает рост, тип телосложения становится коренастым.

Усиливается сальность кожи и волос, беспокоит акне, отмечается гирсутизм. Волосы растут в подмышечных впадинах, в большом количестве на лобке, а также на руках и ногах.

Месячные нерегулярные, часто развивается аменорея.

В репродуктивном возрасте вирилизация развивается постепенно, присутствуют не все симптомы. Кожа становится грубой, утолщенной, сальной, появляются высыпания по типу акне. Из-за утолщения связок происходит огрубение голоса. Гирсутизм иногда является единственным признаком вирильного синдрома, что затрудняет диагностику и ведет к позднему обращению к врачу.

Стойкое снижение полового влечения нарушает взаимоотношения в семье, усиливает состояние стресса. Месячные становятся нерегулярными, продолжительность кровотечения укорачивается, а цикла удлиняется, пока не наступает аменорея. Развивается эндокринное бесплодие, которое невозможно вылечить, не устранив гиперандрогению и ее причины.

Вирилизм сопровождается изменением распределения клетчатки под кожей, у пациенток жировые отложения скапливаются в верхней части туловища, поэтому конечности выглядят непропорционально тонкими. Нарушается углеводный и липидный обмен, поэтому патология часто сочетается с сахарным диабетом.

Читайте также:  Костная киста плечевой, пяточной, большеберцовой кости, аневризмальная киста кости

Последствиями гиперплазии коры надпочечников становится нарушение кальциевого обмена и развитие остеопороза.

Женщины ощущают боли в трубчатых костях, могут возникать патологические переломы, которые тяжело восстанавливаются.

Часто на фоне вирильного синдрома формируется вторичный иммунодефицит, поэтому возникает хронический кандидоз влагалища, а при ожирении инфекция поражает кожные складки, область под грудью.

Возможны поражения сердечно-сосудистой системы, которые являются результатом нарушений углеводного и жирового обмена, баланса электролитов. У больных вирильным синдромом, исходя из причин этого состояния, обнаруживают артериальную гипертензию, гипертрофию левого желудочка. В детском возрасте тяжелые электролитные нарушения могут привести к смерти.

При жалобах на нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, женщина должна обратиться к акушеру-гинекологу. Дополнительно потребуется консультация эндокринолога, а при подозрении на патологию гипофиза – осмотр невролога. Диагностика направлена на установление причины развития вирильного синдрома, т.к. она определяет подходы к лечению. Применяются следующие методы:

  • Гинекологический осмотр. Определяется гиперпигментация больших половых губ, усиленное оволосение лобка, увеличенный клитор. Матка пальпаторно может быть гипоплазирована. Молочные железы при длительно существующем синдроме вирилизации уменьшены в размерах.
  • Лабораторная диагностика. Исследуется концентрация стероидных гормонов. Отмечается снижение коризола, увеличение тестостерона. При синдроме поликистозных яичников снижен ФСГ и повышен ЛГ. Для диффдиагностики адреногенитального синдрома проводится проба с АКТГ.
  • Гинекологическое УЗИ. Исследование органов малого таза показывает уменьшение размеров матки и толщины эндометрия. На яичниках отмечаются множественные фолликулы, но нет доминантного, отсутствуют признаки овуляции.
  • МРТ гипофиза. При аденоме выявляется опухолевидное образование. Методика позволяет обнаружить новообразования размером 1-3 мм, контрастирование увеличивает эффективность исследования.
  • Денситометрия. У женщин с вирильным синдромом уменьшена минеральная плотности костей, диагностируется остеопороз. Детям проводится измерение костного возраста, чтобы определить возможный потенциал развития.

Терапию необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить появление последствий гиперандрогении. Госпитализация в отделение гинекологии может потребоваться для лапароскопической резекции поликистозных яичников. Медикаментозное лечение проводится амбулаторно при периодическом наблюдении у гинеколога или эндокринолога в поликлинике.

Консервативная терапия

Лечение вирильного синдрома подбирается индивидуально, основываясь на причинах патологии. Цель терапии у детей – адекватное развитие ребенка, торможение преждевременного полового созревания. Для женщин необходимо сохранение или восстановление фертильности. Используются следующие группы препаратов:

  • Глюкокортикоиды. Назначаются при лечении адреногенитального синдрома для компенсации нарушения синтеза собственных гормонов, по принципу обратной связи снижается выработка АКТГ и нормализуется уровень андрогенов. При сочетании с электролитными нарушениями используются препараты минералокортикоидов.
  • Антиэстрогены. Женщинам с поликистозом, планирующим беременность, назначают препараты для стимуляции овуляции. Антиэстрогены назначают в комбинации с гонадотропинами, чтобы вызвать созревание доминантного фолликула и выход яйцеклетки. Гормоны вводят по специальной схеме, строго придерживаясь дней цикла.
  • Бигуаниды. Назначаются женщинам, у которых одновременно при вирильном синдроме развился сахарный диабет. Препараты этой группы снижают инсулинорезистентность тканей, помогают улучшить метаболизм углеводов. Длительность терапии 3-6 месяцев, может проводиться на фоне стимуляции овуляции.

Хирургическое лечение

При врожденной гиперплазии надпочечников хирургическое лечение не применяется. Оно показано при маскулинизирующих опухолях яичников, новообразованиях надпочечников. Для удаления аденомы гипофиза необходима госпитализация в нейрохирургическое отделение. После операции может потребоваться курс лучевой терапии гамма-лучами или протонами.

Хирургическая коррекция вирильного синдрома эффективна при поликистозе. Лапароскопическим доступом проводится клиновидная резекция или каутеризация яичников термическим или лазерным способом. Также используется демодуляция яичников. После вмешательства беременность наступает в течение 6-12 месяцев, но позже вероятность зачатия стремительно снижается.

При врожденной форме вирильного синдрома прогноз не всегда благоприятный из-за сочетания с электролитными нарушениями. В остальных случаях своевременно начатое лечение позволяет компенсировать гормональные отклонения, нормализовать уровень андрогенов. Часто необходимо пожизненное лечение, чтобы сохранить женский фенотип и фертильность.

Специфическая профилактика вирильных изменений направлена на раннюю диагностику адреногенитального синдрома. Всем детям на 3 сутки проводят анализ крови, чтобы выявить генетические аномалии и вовремя назначить лечение.

Для женщин фертильного возраста профилактика заключается в здоровом образе жизни, снижении риска половых инфекций, которые косвенно могут стать причиной воспаления яичников и увеличить вероятность развития поликистоза.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/virilism

Что такое вирилизм у женщин — лечение

Вирильный синдром, вирилизм у женщин: что это такое, симптомы, диагностика и лечение

Что такое вирилизм?

Вирилизм — это появление у женщин вторичных мужских половых признаков.

Причины вирилизма

Развитие вирилизма обусловлено органическими или функциональными изменениями в эндокринной системе, преимущественно в передней доле мозгового придатка (гипофиза) и коре надпочечников. Его возникновение связывают с климактерическим периодом, беременностью, ложным или истинным гермафродитизмом, опухолями мозга.

Развитие вирилизма является следствием избыточного образования андрогенов (мужских половых гормонов) яичниками или надпочечниками при повышении синтеза данных гормонов неопухолевидного происхождения или наличии в этих органах андрогенпродуцирующей опухоли.

Симптомы вирилизма

  • О возникновении вирильного синдрома свидетельствует приобретение женщиной мужского телосложения, выраженная скелетная мускулатура, увеличение клитора, появление гирсутизма, снижение тембра голоса, атрофия молочных желез, изменения отложений жировой ткани на бедрах.
  • Также происходит усиление секреции и изменение запаха пота, превращение пушковых волос на теле и лице в терминальные, рост волос на теле и лице по мужскому типу, огрубение и понижение голоса.
  • В некоторых случаях наблюдается бесплодие, прекращение овуляций и менструаций, атрофия яичников, матки и молочных желез.
  • Еще одним признаком вирилизма является алопеция (облысение).
  • В связи с остановкой роста размеров матки и, как следствие, создающейся в матке обстановки тесноты, у беременных существует угроза выкидыша на ранних стадиях.

Эндокринные заболевания различных видов также могут сопровождаться симптомами данного заболевания (акромегалии и др.).

Диагностика вирилизма

Вирильный синдром диагностируется гинекологом и эндокринологом на основании данных лабораторных анализов, определяющих уровень гормонов в организме, клинической картины и осмотра врача. Также проводят ультразвуковое исследование яичников и надпочечников.

Лечение вирилизма

Если вирилизм вызван опухолью, необходимо удалить ее хирургическим путем. При функциональных формах преимущественно применяют консервативные методы лечения: препараты, которые подавляют продукцию андрогенов.

Лечение вирильного синдрома способствует восстановлению менструальной функции и благоприятствует зачатию. Прогноз, как правило, благоприятный.

Источник: https://leqa.ru/chto-takoe-virilizm-u-zhenshhin-lechenie/

Вирильный синдром

Вирильные синдромы представляют собой проявления в женском организме мужских «андрогензависимых» признаков и черт. Иными словами, это «маскулинизация», которая проявляется как визуально, так и внутреннее.

В настоящее время существует три стадии вирильного синдрома:

  • 1-я стадия: поражение наружных половых органов герпесом;
  • 2-я стадия: поражение шейки матки, влагалища, уретры;
  • 3-я стадия: поражение придатков, матки, мочевого пузыря.

Такой синдром является результатом нарушения баланса в организме половых гормонов. В силу тех или иных причин надпочечники и яичники начинают продуцировать больший процент мужских половых гормонов.

Причины

Основными причинами вирильного синдрома являются следующие моменты:

  • гиперандрогения – избыточная выработка андрогенов;
  • проблемы с работой надпочечников и яичников (проявление андрогеностимулирующих опухолей, а именно, арренобластомы, андростеромы, текомы и др.);
  • нарушение метаболизма стероидов в организме человека.

Симптомы вирильного синдрома

Симптомами вирильного синдрома принято считать такие явления:

  • визуальные признаки маскулинизации;
  • исчезновение вторичных женских половых признаков при появлении мужских вторичных половых признаков;
  • нарушение менструального цикла (аменорея, олигоменорея);
  • атрофия молочных желез;
  • заболевания эндокринного характера;
  • атрофия или гипертрофия наружных и внутренних половых органов (клитора, матки, слизистой оболочки влагалища, эндометрия матки и т.д.).

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

8.4 2 отзывов Казачкова Екатерина Владимировна
Стаж 3 года 8 (495) 185-01-01 8 (495) 185-01-01
9.8 175 отзывов Эндокринолог Диабетолог Врач высшей категории Кузнецова Елена Юрьевна
Стаж 29 лет
10 146 отзывов Диетолог Эндокринолог Диабетолог Врач высшей категории Аксенова Алиса Александровна
Стаж 20 лет Кандидат медицинских наук
10 291 отзыва Эндокринолог УЗИ-специалист Семейный врач Врач высшей категории Красникова Татьяна Ивановна
Стаж 34 года Кандидат медицинских наук
9.7 38 отзывов Диетолог Эндокринолог Врач первой категории Пыжик Алла Юльевна
Стаж 21 год
9.2 41 отзыва Кравченко Антон Владимирович
Стаж 32 года
9 4 отзывов Диетолог Эндокринолог Диабетолог Врач высшей категории Иванникова Екатерина Владимировна
Стаж 11 лет Кандидат медицинских наук
8.8 12 отзывов Диетолог Эндокринолог Диабетолог Плещева Анастасия Владимировна
Стаж 12 лет
9.3 7 отзывов Эндокринолог Врач высшей категории Логинова Лариса Николаевна
Стаж 44 года
9.3 5 отзывов Эндокринолог Врач высшей категории Плотникова Елена Борисовна
Стаж 39 лет

Диагностика

Для диагностики врач — эндокринолог назначает:

  • сдать общий анализ крови (на уровень тестостерона, уровень герпеса в крови или его антител в сыворотке крови);
  • метод так называемого «выращивания вируса» путем взятия мазков и соскобов с пораженных органов;
  • сдать общий анализ мочи;
  • произвести УЗИ мочеполовой системы.

Возможна дополнительная консультация у врача-гинеколога.

Лечение вирильного синдрома

Лечение вирильного синдрома предполагает принятие следующих мер:

  • принятие противовирусных препаратов и мазей при остром периоде герпетической инфекции;
  • имуномоделирующая терапия;
  • назначение противогерпетического иммуноглобулина;
  • витаминотерапия;
  • лечение препаратами интерферона.

Прогноз при функциональных формах вирильного синдрома, в общем, благоприятный. В результате комплексного лечения у большинства пациенток восстанавливается менструальный цикл, а также способность к деторождению.

Тяжелее всего устранить гирсутизм, однако и в данном случае прогноз может быть благоприятным.

Как правило, вирилизирующие опухоли протекают доброкачественно, а их удаление приводит к практическому выздоровлению.

Главная опасность вирильного синдрома у женщины – это нарушения работы половой системы и, как следствие, бесплодие. И, тем не менее, современная медицина не стоит на месте, стремится помогать женщинам с вирильным синдромом предупредить заболевание на ранних стадиях с целью сохранения женщиной репродуктивных функций.

Профилактика

Профилактические меры в данном случае таковы:

  • регулярное наблюдение у эндокринолога;
  • регулярное посещение гинеколога;
  • своевременное лечение проблем с яичниками и надпочечниками.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник: https://illness.DocDoc.ru/virilnyj_sindrom

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector