Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение

  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Нестандартное лечение генных мутаций у мужчин при бесплодии Израильскими врачами выявлено такое состояние мужского организма, когда при достаточном количестве андрогенов, не происходит их идентификация. В результ…
  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Достижение израильской медицины в области урологии Современная урология в Израиле позволяет лечить заболевания с минимальным болевым эффектом. Именно здесь применяются самые передовые технологии, которые…
  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Недавно, в Великобритании было проведено детальное исследование лечения рака простаты на первой стадии. Его результаты показали, что лечебные меры не вл…
  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Превентивное удаление яичников – мнение специалистов Рак яичников и молочной железы очень опасны для каждой женщины. Однако сегодня существует множество способ как вовремя диагностировать болезнь, так и пр…
  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Роботизированный метод оперативного вмешательства при гистерэктомии Технология, по которой сложную и опасную операцию по исправлению дна таза у женщин, недавно прошла в израильской клинике первый раз. Местом проведения б…
  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Тест 4Kscore – гарантия раннего диагностирования рака простаты В США, Израиле и некоторых странах Европы с 1 апреля 2014 года для мужчин, у которых есть необходимость получить консультацию уролога при подозрении на …
  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Хирургия простаты: диагноз рака – не приговор Израильская медицина известна во всем мире своим уровнем. Научно-исследовательская деятельность страны в области медицины – поражает. Последней новостью…
  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Современная технология диагностики рака шейки матки Израильские ученые-медики представили миру совершенно новую технологию диагностики рака шейки матки.
  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Как лечат рак груди в Израиле Ученые и врачи Израиля применяют необычную методику лечения фиброаденомы молочной железы. Метод криоабляции обычно использует для борьбы с опухолями поч…
  • 13 Июл 2017 Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Эффективность ЭКО растет с каждым днем ЭКО или экстракорпоральное оплодотворение – технология лечения бесплодия. Она применяется в Израиле и других странах около десятка лет. Эта технология п…

Источник: https://israel-clinics.guru/diseases/puzyrno_vlagalischnyj_svisch_mochepuzyrno_vlagalischnyj_svisch_/

Мочеполовые свищи

Для цитирования: Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. Мочеполовые свищи. РМЖ. 2013;34:2.

Мочеполовой свищ – патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Мочеполовые свищи могут образовываться между следующими органами: • уретра и влагалище (уретро-влагалищный свищ); • мочевой пузырь и влагалище (пузырно-влагалищный свищ); • мочеточник и влагалище (мочеточниково-влагалищный свищ); • мочевой пузырь и матка (пузырно-маточный свищ); • комбинированные мочеполовые свищи (мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи, пузырно-прямокишечно-влагалищные свищи и т.д.). Основной причиной образования мочеполовых свищей является повреждение мочевых путей вследствие выполнения гинекологических операций. Чаще всего это различные варианты удаления матки (гистерэктомии). В развивающихся странах ведущим фактором развития мочеполовых свищей является акушерская травма. Затяжные роды, узкий таз, неправильный выбор методов оперативного родоразрешения могут стать причиной формирования фистул. Особое место занимают так называемые «постлучевые мочеполовые свищи», возникающие в результате лучевой терапии (облучения) злокачественных новообразований тазовых органов. Данная патология наблюдается в 1–5% случаев. Основными причинами их возникновения являются несоблюдение установленных норм лучевой нагрузки и интервалов между сеансами, индивидуальная чувствительность, изменения тканей на фоне опухолевого процесса и предшествующего хирургического лечения. Все это приводит к нарушению кровоснабжения тканей, последующему их постепенному отмиранию и возникновению свища. В последнее время все чаще встречается еще одна причина развития мочеполовых свищей – широкое распространение различных синтетических материалов, использующихся для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов. Пузырно-влагалищный свищ Среди мочеполовых свищей пузырно-влагалищный свищ наиболее распространен. Основной причиной его образования является повреждение мочевых путей после гистерэктомии. Риск формирования свищей после подобных операций составляет от 0,1 до 2%. Оптимальными сроками выполнения пластики свища считаются 2–3 мес. с момента их формирования. Примерно такой же временной интервал следует соблюдать в случае повторного возникновения свища после предыдущей попытки хирургической коррекции. Следует учесть, что эти сроки являются рекомендуемыми и могут изменяться в большую или меньшую сторону. Основными процедурами, позволяющими поставить диагноз пузырно-влагалищного свища, являются гинекологический и инструментальный осмотры мочевого пузыря (цистоскопия) с помощью специального оптического прибора – цистоскопа. Это исследование позволяет выявить патологическое отверстие, его размеры и положение относительно устьев мочеточников. В случае ранней диагностики пузырно-влагалищного свища в мочевой пузырь вводится катетер на срок до 30 дней. При наличии поражения кожи (мочевого дерматита) вследствие постоянного выделения мочи из влагалища в предоперационном периоде должно проводиться специальное лечение кожных покровов. Также должно проводиться соответствующее лечение при наличии признаков воспаления тканей влагалища. Всем пациентам рекомендуется рациональный питьевой режим. В настоящее время для оперативного лечения этого вида свищей чаще используется доступ через влагалище. Основными этапами фистулопластики являются разделение тканей мочевого пузыря и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. В случае невозможности сопоставить края раны после иссечения свища используются различные тканевые лоскуты, которые возмещают имеющийся дефицит тканей. Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы – так называемый лоскут Марциуса. После завершения операции мочевой катетер не удаляется до 10 дней. В случае постлучевых свищей сроки нахождения катетера в мочевом пузыре могут увеличиваться до 3-х нед. В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%. Уретро-влагалищный свищ Возникновение данного вида свищей обычно происходит в результате ранения мочеиспускательного канала при выполнении гинекологических или акушерских операций. Травма уретры возможна, например, при выполнении пластики передней стенки влагалища (передняя кольпорафия), удалении кисты влагалища, парауретральной кисты или дивертикула уретры. Клинические проявления уретро-влагалищного свища зависят в первую очередь от его размера и расположения. При локализации свища в конечном отделе мочеиспускательного канала сохраняется удержание мочи, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. При нахождении фистулы в среднем отделе уретры или в непосредственной близости к мочевому пузырю имеет место постоянное выделение мочи из влагалища. Диагностика уретро-влагалищных свищей основывается преимущественно на данных осмотра в гинекологическом кресле. Необходимо найти свищевое отверстие и определить его локализацию. В большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений. Оперативное лечение уретро-влагалищных свищей осуществляется исключительно влагалищным доступом. Основные этапы операции включают в себя разделение тканей мочеиспускательного канала и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. Операция почти всегда сопряжена с дефицитом тканей. Это обстоятельство может потребовать использование дополнительных лоскутов тканей, в частности упоминавшегося выше лоскута Марциуса. Послеоперационный период для пациентов со свищами уретры заключается в постельном режиме и катетеризации мочевого пузыря на срок 10–14 дней. Мочеточниково-влагалищный свищ Чаще всего этот вид свища образуется после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки по поводу миомы больших размеров, в т.ч. через влагалище. Травма мочеточника также может возникнуть вследствие ожога при лапароскопических вмешательствах. Поражается, как правило, одна сторона, но бывают и двусторонние поражения. Одним из основных симптомов мочеточниково-влагалищных свищей является постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Иногда, еще до выделения мочи из влагалища, заболевание может проявиться острым воспалительным процессом в почке за счет нарушения оттока мочи (обструктивным пиелонефритом) либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции. В случае развития таких осложнений больные нуждаются в срочном восстановлении оттока мочи путем выполнения пункции почки (чрескожной пункционной нефростомии). После формирования свища мочеточника, как правило, боли исчезают, температура тела нормализуется. В большинстве случаев мочеточниково-влагалищные фистулы нарушают функцию почек. Основная роль в диагностике этого заболевания принадлежит катетеризации мочеточников (введение тонких катетеров через мочевой пузырь в устья мочеточников). Невозможность проведения мочеточникового катетера указывает на наличие травмы мочеточника. В ряде случаев катетеризация с последующим установлением специальных дренажей (стентированием верхних мочевых путей J-J стентом) позволяет полностью восстановить проходимость мочеточника и избавить больную от операции. При диагностике можно также использовать введение в мочевой пузырь специального красителя (индигокармина): если целостность стенки мочевого пузыря не нарушена, поступление окрашенной мочи во влагалище не происходит. При выполнении ультразвукового исследования, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а в ряде случаев – и наличие затека мочи (уриномы). Для этого вида фистул оперативное лечение является основным. При мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствии адекватного оттока мочи из почки на стороне поражения больных следует оперировать спустя 4–5 нед. после формирования свища, чтобы не допустить гибели почки. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения. Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника. При мочеточниково-влагалищных свищах проводится операция, заключающаяся в соединении мочевого пузыря и мочеточника. Вариант соединения будет зависеть от уровня повреждения мочеточника. Операция чаще всего выполняется через брюшную полость, реже – через забрюшинное пространство. Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику, является операция Боари. Суть ее заключается в формировании лоскута из мочевого пузыря и соединении с ним участка мочеточника, расположенного выше места поражения. Основные этапы операции: выделение мочеточника до зоны свища, формирование лоскута из стенки мочевого пузыря, соединение мочеточника и мочевого пузыря. В мочевой пузырь устанавливается катетер на срок 10–12 дней. Выполнение данной операции возможно и при двустороннем характере поражения, ее эффективность достаточно высока и достигает 90–95%. При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также при выраженных нарушениях функции почки может быть выполнено удаление почки (нефрэктомия), которое избавляет больных от выделения мочи из влагалища. Пузырно-маточные свищи Пузырно-маточные свищи – самый редко встречающийся вид мочеполовых свищей. Причиной возникновения этого вида свищей является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Основные симптомы, позволяющие заподозрить пузырно-маточный свищ: выделение мочи из влагалища; появление крови в моче во время менструации, так называемая циклическая меноурия (симптом Юссифа); отсутствие менструации (аменорея). Выполнение инструментального осмотра мочевого пузыря (цистоскопия) позволяет дифференцировать эндометриоз мочевого пузыря от свища. Доступ для закрытия этого вида фистул осуществляется сверху через мочевой пузырь или брюшную полость. Несмотря на развитие современной медицины, проблема формирования мочевых свищей после операций остается актуальной. Это связано с рядом причин, таких как расширение показаний к операциям при различных онкологических процессах мочеполовых органов, появление новых методик лечения урогинекологических заболеваний, использование синтетических материалов в хирургической практике, а также недостаточная осведомленность специалистов о таком осложнении оперативного лечения заболеваний мочеполовых органов у женщин. Свищ после операции – это тяжелое заболевание, которое приносит страдание за счет постоянного выделения мочи из влагалища и наличия неприятного запаха. Вследствие вышеописанных проблем у женщины возникает ощущение собственной неполноценности, пациентка вынуждена отказываться от половой жизни, ограничивать социальную активность, у нее появляются проблемы в семейной жизни и на работе. Часто специалисты и не подозревают о наличии мочевых послеоперационных свищей у своих пациенток. Жалобы расцениваются как недержание мочи, излитие скопившейся лимфатической жидкости, раневого отделяемого. Даже после подтверждения диагноза нередко врачи просто не знают, куда направить этих пациенток, а иногда и избегают такой демонстрации собственной неудачи. Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Время выполнения операции устанавливается индивидуально, с учетом состояния окружающих тканей, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной. Этот раздел хирургии имеет свои специфические особенности, связанные с выполнением большинства операций через влагалище. Однако в зависимости от клинической ситуации могут использоваться другие доступы: через мочевой пузырь, брюшную полость или комбинация различных доступов. Для выполнения операций влагалищным доступом необходимо наличие специальных инструментов, позволяющих выполнять разделение, иссечение, а затем и соединение тканей в условиях ограниченного пространства. Важно знать особенности ведения послеоперационного периода у данной категории больных. Все это возможно только в условиях специализированных стационаров и при наличии специалистов, имеющих опыт тазовой хирургии и выполняющих реконструктивно-пластические операции при различных видах мочевых свищей регулярно, а не от случая к случаю. Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение

Читайте также:  Анализы крови на сифилис: риф, ифа, рв, рибт, рпга тест, пцр, расшифровка

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение

Источник: https://www.rmj.ru/articles/biblioteka_patsienta_urologiya/Mochepolovye_svischi/

Пузырно-влагалищный свищ

Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение

Пузырно-влагалищный свищ — патологическое сообщение между влагалищем и полостью мочевого пузыря. Проявляется постоянными жидкими вагинальными выделениями, гематурией при месячных, дизурическими расстройствами, болезненностью над лобком, диспареунией. Для постановки диагноза используют осмотр в зеркалах, кольпоскопию, цистоскопию, интравезикальное введение ферментов, внутривенную урографию, ретроградную цистографию, вагинографию, КТ, МРТ. Лечение патологии оперативное с проведением трансвлагалищной, трансабдоминальной или реконструктивной фистулопластики.

N82.0 Пузырно-влагалищный свищ

Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение

Распространенность пузырно-влагалищных свищей (фистул) составляет 0,3-2% и существенно отличается в разных странах. Более высокие показатели зафиксированы в государствах с малодоступной или некачественной медицинской помощью.

9 из 10 случаев заболевания являются ятрогенными осложнениями, возникают после патологических родов или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Актуальность своевременной диагностики и лечения расстройства связана с существенным ухудшением качества жизни пациентки, нарушением сексуальной и репродуктивной функции, высоким риском рецидива после поздней операции на фиброзно-измененных тканях.

Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение

Пузырно-влагалищный свищ

Сообщение между мочевым пузырем и влагалищем возникает вследствие разрушения стенок органов при травмах и патологических процессах в полости малого таза. Специалисты в сфере гинекологии и урологии выделяют несколько групп травматических, воспалительных и деструктивных причин, приводящих к формированию мочепузырно-влагалищных свищей. Основными из них являются:

  • Гинекологические оперативные вмешательства. До 70% пузырно-вагинальных фистул становятся следствием гистерэктомии при доброкачественных фибромиомах матки. К их формированию также приводят непредумышленные повреждения при кесаревом сечении, хирургическом лечении эндометриоза, рака матки, других заболеваний тазовых органов.
  • Патологические роды. Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей при затяжных родах, вторичной слабости родовых сил, прохождении крупного плода, узком тазе матери вызывает ишемический некроз с последующим образованием свищевого хода. Травматические повреждения возникают при неправильном наложении щипцов и разрывах тканей.
  • Случайные травмы. В небольшом количестве случаев пузырно-генитальные свищи формируются после травматических разрывов тканей из-за ДТП, несчастных случаев на производстве и быту, изнасилований. Возможна перфорация стенок влагалища, мочевого пузыря во время мастурбации с введением в вагину или уретральный канал острых предметов.
  • Онкологические заболевания репродуктивных органов. Стенки вагины, мочевого пузыря могут разрушаться из-за прорастания опухолью при раке шейки матки, влагалища, других злокачественных новообразованиях. Одними из наиболее сложных для лечения считаются фистульные ходы, образовавшиеся после лучевой терапии онкологической патологии.
  • Воспалительные процессы. Во влагалище, мочевой пузырь могут прорываться абсцессы малого таза с образованием свищей. Свищевые ходы между этими органами появляются вследствие повреждения их стенок при некоторых инфекционных болезнях — венерической лимфогранулеме, шистоматозе, актиномикозе, туберкулезе мочевыделительных органов.

Начальным этапом образования пузырно-вагинальных свищей становится прободение тканей, которые разделяют влагалище и мочевой пузырь. Если такое повреждение не было вовремя замечено и ушито, существующая разница давлений между органами и постоянное подтекание мочи не позволяют отверстию зарубцеваться.

В результате за 7-14 дней возникает фистульный ход, выстланный эпителиальной тканью. Ситуация усугубляется при наличии воспалительных или деструктивных процессов в области свищевого канала.

В 65-66% случаев мочепузырно-влагалищные фистулы проявляются в первые 10 дней после травмы, а окончательно формируются за 3-5 месяцев.

Современная систематизация везико-вагинальных свищей наиболее полно отображает характеристики фистул и является эффективным инструментом выбора оптимального хирургического вмешательства, прогнозирования особенностей послеоперационного периода. В основу классификации положены три ключевых критерия, позволяющие полностью описать свищ:

  • Протяженность фистулы. В зависимости от расстояния между наружным и внутренним отверстием различают свищи длиной свыше 35, 26-35, 15-25, короче 15 мм.
  • Диаметр свищевого канала. Показатель оценивается по максимальному поперечнику пузырно-влагалищной фистулы и может составлять до 15, 15-30, более 30 мм.
  • Стадия рубцевания. Различают свищи без фиброза или с его начальными проявлениями, умеренным или тяжелым фиброзом, особыми обстоятельствами (послелучевыми изменениями и др.).

Также рекомендуется учитывать рубцовую деформацию органов, между которыми сформировался урогенитальный свищ. При начальных нарушениях длина влагалища не изменена или составляет не меньше 6,0 см, емкость мочевого пузыря сохранена. О более сложном расстройстве свидетельствует укорочение влагалища менее 6 см и уменьшение интравезикальной емкости.

У части пациенток единственной жалобой является увеличение количества жидких влагалищных выделений и появление примеси крови в моче во время месячных. При большом свищевом отверстии самостоятельное мочеиспускание полностью прекращается, а вся моча непрерывно отходит через вагину при фактически пустом мочевом пузыре.

Раздражение промежности вследствие подтекания мочи вызывает зуд и изъязвление тканей. Присоединение вторичных воспалительных процессов проявляется учащением мочеиспускания, болями и резью в уретре. Возможно возникновение болезненных ощущений в надлобковой области.

Рубцевание тканей вокруг свища часто сопровождается сужением влагалища, снижением эластичности его стенок, что провоцирует боль при половом акте.

При свищевом соединении мочевого пузыря и вагины возрастает вероятность хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих органов (цистита, уретрита), в том числе восходящей инфекции, вызывающей уретериты и пиелонефриты.

Поступление мочи в полость влагалища зачастую сопровождается изменением кислотности влагалищного секрета, развитием вагинозов, кольпитов, экзоцервицитов.

В свою очередь, это повышает риск возникновения эндоцервицитов, эндометритов, сальпингитов, аднекситов, вызванных активировавшейся условно-патогенной флорой. Увеличивается вероятность неопластических процессов. Зачастую у женщин нарушается сексуальная жизнь, наступает бесплодие.

Наличие стойких выделений с характерным запахом, зуд в области половых органов ухудшают качество жизни пациенток, провоцируя невротические расстройства — невротическую экскориацию, ипохондрию, субдепрессивные состояния.

Задачами диагностического этапа при подозрении на пузырно-влагалищный свищ являются подтверждение патологического сообщения органов и четкая локализация устья фистульного канала.

С этой целью используют визуальный осмотр и различные инструментальные методики, основанные на выявлении пассажа красящего или контрастного вещества либо послойном изучении тканей.

Рекомендованные методы диагностики включают:

  • Осмотр на кресле. Маленькое свищевое отверстие на передней стенке влагалища обычно незаметно. Дефект хорошо выявляется при больших размерах, некротических или воспалительных изменениях окружающих тканей, их «инкрустировании» мочевыми солями. Поиск свища упрощает растягивание стенок вагины цилиндрическими или желобоватыми зеркалами с последующим зондированием фистульного хода. При необходимости осмотр дополняют кольпоскопией.
  • Цистоскопия. Эндоскопическое исследование полости и стенок мочевого пузыря направлено на обнаружение свищевого отверстия, оценку его размеров, определение локализации. Дополнительно выявляются возможные воспалительные изменения слизистой, рубцовые деформации, наличие камней и лигатур. Результаты цистоскопии дают возможность более точно выбрать вид и объем оперативного вмешательства по устранению аномального межорганного сообщения.
  • Использование красящих и контрастных веществ. Трансуретральное введение в мочевой пузырь пигментов или прием препаратов, окрашивающих мочу, с одновременной установкой тампона во влагалище позволяет подтвердить наличие свища и ориентировочно определить место его локализации. Более точными способами обнаружения нетипичных путей оттока мочи являются внутривенная урография, ретроградная цистография и вагинография с применением рентгенконтрастных веществ.
  • КТ и МРТ органов малого таза. Магниторезонансное и компьютерно-томографическое исследования предоставляют возможность детального изучения структуры органов и выявления анатомических дефектов в их стенках. Полученные послойные срезы или 3D-модель точно отображают месторасположение мочепузырно-влагалищного свища, размеры и особенности строения фистульного хода. Такие данные являются особо ценными при выборе способа хирургической пластики.

Поскольку расстройство часто осложняется другими урогенитальными заболеваниями, на этапе диагностики важно выявить возможные нарушения со стороны репродуктивной и мочевыводящей систем. Для скрининга подобных осложнений обычно проводят УЗИ тазовых органов и почек, выполняют общие анализы мочи и крови, определяют уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови.

К ведению пациентки, кроме гинеколога, как правило, привлекают уролога. При необходимости больную консультируют нефролог, хирург, онколог.

Дифференциальную диагностику проводят со специфическими кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами, при которых наблюдается увеличение объема влагалищных выделений, спонтанным опорожнением гидросальпинкса, недержанием мочи, острыми уретритами, циститами.

Медикаментозных методов терапии расстройства не предложено. Самопроизвольное заживление фистулы, соединяющей вагину с мочевым пузырем, наблюдается у 2-3% больных женщин при небольшом размере свищевого отверстия.

Ускорению процессов регенерации в подобных случаях способствует отвод мочи с помощью постоянного уретрального катетера. У некоторых пациенток эффективной оказывается коагуляции краев свища электротоком или препаратами серебра со стороны влагалища или мочевого пузыря.

В остальных случаях рекомендовано одно из хирургических вмешательств по восстановлению поврежденной стенки влагалища.

По мнению большинства урогинекологов, наиболее оправдана отсроченная фистулопластика, которая выполняется спустя 4-6 месяцев после образования свища.

За это время максимально стихают воспалительные процессы, вызванные травмирующим воздействием, может быть проведена качественная предоперационная подготовка — удалены лигатурные камни, санированы мочевой пузырь и влагалище, восстановлено кровоснабжение тканей.

При выборе конкретной техники учитывают размеры и место расположения свища, наличие рубцовых изменений, удаленность от устьев мочеточников, эластичность влагалищных стенок. Наиболее распространены:

  • Влагалищное иссечение свища. Операция отличается физиологичностью, малой травматичностью, сохранением целостности мочевого пузыря, более простым способом ушивания фистульного хода, сравнительно быстрым выздоровлением и отсутствием тяжелых осложнений. Метод показан для иссечения небольших неосложненных свищей при хорошей подвижности и растяжимости тканей влагалища. Ограничениями для проведения таких операций служат грубые рубцовые изменения вагины и глубокое залегание фистульного канала, при устранении которого может повредиться интравезикальный участок с устьями мочеточников.
  • Трансабдоминальное иссечение свища. Закрытие дефекта через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря показано при наличии больших по размеру фистул, вовлечении мочеточников, обнаружении комбинированных свищей, сопутствующей кишечной патологии. При более высокой травматичности преимуществами способа считаются хороший доступ и достаточный обзор для эффективного удаления измененных тканей, сохранение нормальной уродинамики после операции, возможность ликвидации даже сравнительно больших и сложных дефектов с качественным ушиванием вовлеченных органов.
  • Реконструктивная пластика. Наиболее сложными являются операции по восстановлению целостности пузырно-влагалищной перегородки после радиотерапии. У таких пациенток ткани, окружающие свищ, фибротизированы, неэластичны, имеет ограниченную васкуляризацию и плохо заживают. Дефект закрывают методом тканевой интерпозиции трансплантатом — фрагментом тонкой или малой мышцы бедра, фиброзно-жировым лоскутом из большой половой губы, брюшиной, серозно-мышечным кишечным лоскутом, сегментом сальника или желудочной стенки. Операция требует тщательной подготовки во избежание рецидива.
Читайте также:  Синдром токсического шока от тампонов: причины, симптомы и лечение

Риск повторного образования свища после оперативного лечения удается снизить за счет правильной предоперационной подготовки и соблюдения техники вмешательства.

Наиболее высокая частота рецидивирования — от 15% до 70% — наблюдается при постлучевых пузырно-влагалищных фистульных ходах. При травматических свищах эффективность фистулопластики достигает 92-96%.

Планирование беременности после операции допускается не ранее чем спустя 1,5-2 года с родоразрешением методом кесарева сечения.

В целях профилактики расстройства рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога для раннего выявления заболеваний, требующих хирургического лечения, своевременная постановка на учет для снижения риска осложнений в родах, бережное ведение родов, технически точное выполнение гинекологических, урологических операций.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/vesicovaginal-fistula

Мочевой свищ

Мочевой свищ – это ненормальный ход между мочевыми органами или мочевыми путями, с одной стороны, и наружными покровами с другой, через который выделяется моча. Данная патология подразделяется на свищи мочевого пузыря и уретральные свищи. Ниже мы рассмотрим каждую форму более подробно.

 Свищи мочевого пузыря 

Причины

Причинами мочевых свищей мочевого пузыря бывают внешние травмы, наличие инородных тел, мочевые абсцессы или язвенные и гнойные процессы в стенках пузыря. Относительно часто играют роль одновременно несколько причин. Из повреждений стоят на первом плане огнестрельные раны и разрезы, сделанные хирургом при операции вскрытия пузыря.

При огнестрельных ранениях поводом к образованию свища чаще всего является часть пулевого канала, открывающаяся на передней поверхности тела.

При определенных обстоятельствах все способы камнесечения могут привести к возникновению постоянного свища; при этом следует отличать незаживление операционной раны от свищей, образовавшихся благодаря осложнению раны абсцессом или мочевой инфильтрацией.

При язвенных и флегмонозных процессах механизм образования мочевого свища в мочевом пузыре также не всегда один и тот же.

Наиболее частым здесь является образование околопузырной гнойной полости, стоящей в связи с полостью пузыря и превращающейся в длинный, более или менее равномерный канал, ведущий к наружным покровам или в просвет кишки.

Особую группу составляют те непосредственные перфорации, которые образовались после, к примеру, спаек между пузырем и прямой или тонкой кишкой. Иногда уже местоположение свища указывает на способ его происхождения. Особого внимания заслуживает свищ вследствие незаращения урахуса, часто переходящий в нагноение.

Симптомы

Симптомы различны, смотря по причине и локализации мочевых свищей мочевого пузыря.

При образовании ненормальных сообщений между мочевым пузырем и кишечником чаще всего в пузырь поступает содержимое кишечника; обычно в моче, имеющей каловой запах и содержащей множество (нередко образующих газ) бактерий, находят только кишечные газы и сравнительно мало жидких каловых масс.

При ненормальных сообщениях пузыря с наружными покровами главным признаком, в отличие от свищей уретры, является постоянное выделение мочи; впрочем, симптом этот непостоянен.

Наличие его зависит от локализации свища, от того, где расположено его наружное отверстие (в области живота, паха, ягодиц, мошонки, промежности или бедер), далее от длины и направления свищевого хода. Последний нередко настолько извилист, что прямое зондирование пузыря со стороны наружного свищевого отверстия оказывается совершенно невозможным или удается только с трудом. Если при этом вытекает не моча, а только гной, то все-таки с помощью мурексидной пробы можно часто убедиться в существующей связи с пузырем.

Течение

Последствия и течение мочевых свищей мочевого пузыря представляют мало особенностей в сравнении со свищами уретры. Здесь также могут развиться в окружности свищевого хода массы плотной соединительной ткани; далее наблюдаются гнойные затеки, новые мочевые инфильтраты и вторичные свищи.

Свищи после камнесечения относительно часто бывают исходной точкой для возврата каменной болезни. В общем, течение зависит главным образом от локализации и этиологии мочевого свища.

Свищи, остающиеся после различных способов камнесечения, отличаются будто бы наибольшей способностью к быстрому самостоятельному заживлению. Напротив, при свищах воспалительного происхождения такое заживление наблюдается вообще относительно редко. Наоборот, нередко течение бывает злокачественное.

Помимо вторичных нагноений и мочевого затека причиной смерти может быть прободной перитонит. Некоторые больные погибают от истощения, нарастающего в течение многих лет.

Довольно часто свищи мочевого пузыря, особенно травматические, остаются на всю жизнь или заживают только по истечении многих лет и даже после благополучного рубцевания неоднократно возобновляются. Если в окружности свищевого хода образовались уже уплотнения из соединительной ткани, то часто попытки лечения остаются бесплодными.

Лечение

Что касается лечения мочевых свищей мочевого пузыря, то оно очень затрудняется тем, что применяемые при других свищах способы, как расщепление, иссечение и т. п., здесь применимы, в виду глубокого положения свища, лишь в некоторых случаях.

В простых случаях следует все-таки убедиться в том, что может дать прижигание свища. Далее, к невинным средствам нужно отнести систематическую катетеризацию в тех случаях, когда через свищ выделяется лишь часть пузырного содержимого.

Сюда относится также отведение мочи на продолжительный срок через коллатеральный путь, к чему прибегают при свищах на передней поверхности тела, остающихся после травм, делая разрез уретры в области промежности.

Реже при пузырных свищах, за исключением пузырно-влагалищных и пузырно-ректальных форм, возможно бывает сделать пластическую операцию, то есть освежить края и зашить дефект.

Особенного внимания с терапевтической точки зрения заслуживают патологические сообщения между пузырем и кишкой. Если они язвенного происхождения и относятся к выше лежащим отделам кишечника, то только в редких случаях может быть речь о действительно радикальном лечении.

В довольно многих случаях мочевых свищей мочевого пузыря приходится довольствоваться исключительно назначением мочеприемника, чтобы до некоторой степени сделать жизнь больного сносной. Так же приходится поступать в тех случаях, когда различные оперативные приемы остались безрезультатными.

 Уретральные свищи 

Причины

Различают мочевые свищи полные и неполные, причем последние делятся еще на наружные и внутренние. Подразделение это не совсем точно, так как если моча не проходит по свищу, то последний перестает быть мочевым свищем.

Как при мочевых свищах мочевого пузыря, причинными моментами здесь могут быть непосредственное действие травм и инородных тел, далее некоторые язвенные процессы (наблюдаемые при новообразованиях, особенно при туберкулезе, также при сифилисе и шанкре), мочевые абсцессы и мочевая инфильтрация.

В сравнении с другими причинами уретральных свищей, абсцессы и мочевая инфильтрация, вызванные стриктурами, имеют наиболее важное значение, так что уретральные свищи являются вообще самым обычным осложнением стриктур.

Образование постоянного мочевого свища на месте прорыва абсцесса или мочевого затека происходит тем скорее, чем более изменены стенки уретры и чем более они оказывают препятствие нормальному мочеиспусканию.

Поэтому свищи встречаются преимущественно при старых стриктурах, однако в некоторых случаях образование свища происходит непосредственно от ушиба промежности, вследствие некроза нижней стенки мочеиспускательного канала, хотя и в таких случаях свищ еще чаще является результатом мочевой инфильтрации.

Вообще можно сказать, что свищи полового члена происходят больше от травматических причин (перетяжки, перфорации кнаружи инородным телом и т. д.), свищи мошонки и промежности – от мочевых абсцессов, а свищи в остальных областях – от разрезов по поводу мочевой инфильтрации.

Патологическая анатомия

В патологоанатомическом отношении образование уретральных свищей не отличается существенно от свищей в других местах.

Здесь свищ также представляется в виде значительного, более плоскостного дефекта вещества в стенке уретры и в соседних мягких частях, или он представляет более или менее узкий, цилиндрический ход, получающий благодаря последовательному воспалению свою оболочку.

Далее и в уретре так же, как и в других местах, встречаются так называемые трубчатые и губовидные свищи, первые – чаще на промежности и на мошонке, вторые – на pars pendula penis, где они носят также название «fistule en boutonniere», так как кожа после атрофии пещеристого тела уретры загибается к слизистой оболочке в виде петли для пуговицы. На промежности явление это наблюдается лишь в исключительных случаях после значительных дефектов травматического или язвенного происхождения; иногда имеет значение кроме того сморщивание рубца.

Трубчатые мочевые свищи редко имеют вид простого канала, кратчайшим путем ведущего снаружи в уретру; обычно свищевой ход делает по пути несколько изгибов. Очень часто задержка секрета и связанные с ней вторичные нагноения и изъязвления вызывают образование целого ряда пазух и расширений, коллатеральных ходов, отшнуровавшихся дивертикулов и т. д.

В таких случаях зонд не попадает непосредственно чрез наружное отверстие в уретру, иногда он проникает в канал, оканчивающийся слепо, отверстие которого едва ли чем отличается от отверстия настоящего свища.

Читайте также:  Посттравматический артроз плечевого сустава: симптомы, лечение, риски

К тому же пузырное содержимое выделяется из свища не при всяком опорожнении мочи, иногда это случается только при сильном натуживании и давлении. У внутреннего отверстия свища, косо проходящего чрез стенку уретры, временами образуется нечто в роде клапана, так что выделение мочи через свищ возможно только в определенном положении (стоячем) больного.

Количество мочи, выделяющейся через свищ, колеблется, смотря по обстоятельствам – от нескольких капель до всего содержимого мочевого пузыря.

Осложнения

Главным осложнением уретральных свищей являются вторичные воспалительные процессы, представляющие большей частью результат недостаточного опорожнения мочи через свищ при не вполне проходимой уретре.

Хотя отделение мочи через свищ и может благоприятно действовать на состояние мочеиспускательного канала, тем не менее, образование свища часто само служит исходным пунктом новых серьезных расстройств.

Прежде всего в ближайшем соседстве со свищем развивается обычно очень много рубцовой соединительной ткани; далее дело доходит до образования мозолистых уплотнений, которые представляют настоящие опухоли, напоминающие «слоновью мошонку», и служат главным препятствием для заживления свища.

Несколько реже вторичные воспаления имеют с самого начала более язвенный характер, благодаря чему увеличиваются размеры первоначальной потери вещества и дело доходит до образования вторичных свищей. При неблагоприятных условиях свищ становится косвенной причиной новых мочевых абсцессов и мочевой инфильтрации.

Дальнейшими последствиями застоя и задержки мочи является разложение мочи и изменения вышележащих отделов мочевого аппарата. Симптомы застоя в пузыре и в почках, развивающиеся временами очень быстро при осложнении стриктуры мочевым свищем, бывают при этом не только механического, но и септического характера.

Лихорадка у больных с мочевыми свищами бывает далеко не редко, и даже после длительного вполне хорошего самочувствия можно наблюдать внезапный потрясающий озноб, указывающий на участие всего организма в первоначально местном процессе воспаления и застоя. Во всяком случае при появлении лихорадки у стриктурного больного со свищем врач обязан немедленно позаботиться о систематическом и полном опорожнении пузыря, если только нельзя принять каких-либо мер против самого свища.

Из других последствий при уретральном свище следует упомянуть еще об образовании камней в свище. Часто речь идет только об осаждении фосфатов вследствие застоя и разложения мочи; не все, конечно, камни, найденные в свищах уретры, здесь образовались, нередко они происходят из вышележащих частей мочевого аппарата.

Само собой понятно, что длительное существование уретрального свища вызывает явления местного раздражения на общих покровах. Иногда так называемые мочевые экземы достигают такой интенсивности, что невольно напрашивается вопрос, как может больной жить с этим страданием.

В исключительных случаях раздражение, исходящее из мочевого свища, принимает инфекционный характер, выражаясь в форме лимфангоита или рожи.

Повторная рожа вызывает в некоторых случаях припухание мошонки и области промежности, сходное с элефантиазом; устранение этой опухоли тем труднее, что часто, кроме того, в глубине от стенок свищевого хода исходит образование большого количества индуративной соединительной ткани. В старых свищевых ходах иногда развивается рак.

Течение

Течение уретральных свищей, после более или менее острого начала, большей частью крайне хроническое. Самостоятельное заживление их наблюдается сравнительно редко; напротив они довольно часто упорно не поддаются всяким терапевтическим способам, особенно чем дальше кпереди расположен свищ и чем более выражен его рубцовый характер.

В противоположность мочевым свищам мочевого пузыря, смертельный исход при свищах уретры наблюдается лишь в исключительных случаях, вследствие обильной секреции, истощающей силы больного, и других осложнений. В исключительных случаях заживление свища из-за изменений в стриктуре является не только нежелательным, но прямо противопоказанным.

Диагностика

Диагноз мочевых свищей уретры во многих случаях не представляет затруднений. Только в тех случаях, когда моча только временами выделяется через свищевой ход, отделение же не содержит слизи или аммиачных составных частей, отличие от других форм свищей может быть трудно.

Следует еще добавить, что иногда с уретральными свищами можно спутать на первых порах свищи прямой кишки и костные свищи, идущие к тазовому скелету.

Более важно то, что иногда трудно отыскать уретральное отверстие свища, например, при извилистом ходе свищевого канала, при рубцовом перерождении мошонки и промежности, пронизанных многими свищевыми ходами, далее при неправильном направлении хода самой уретры и т. п.

Осторожное зондирование и одновременное введение катетера в уретру является лучшим, хотя и не безошибочным диагностическим средством. Впрыскивание окрашенных жидкостей чрез свищевое отверстие или мочеиспускательный канал дает указания лишь в тех случаях, когда оказываются действительными и другие приемы. Кроме того этот способ может ввести в заблуждение, так как и при свищах Куперовой железы, через которые не выделяется моча, впрыснутая жидкость может стекать наружу.

Лечение

Что касается лечения уретральных свищей, то целесообразно отделить собственно свищи полового члена и уретро-ректальные свищи от остальных видов. Последние в терапевтическом отношении различаются постольку, поскольку дело касается простых или осложненных свищей. Лечение простых свищей должно быть преимущественно этиологическим.

Большей частью для заживления свища достаточно устранить вызвавшую его причину. Если свищ не заживает, несмотря, например, на устранение стриктуры или удаление инородного тела, обусловившего прободение, то можно ускорить заживление систематическим искусственным опорожнением пузыря, реже введением катетера или непосредственным сжатием.

При лечении осложненных свищей нужно считаться с тем обстоятельством, что большая часть осложнений обязана своим происхождением застою мочи на протяжении свища и в части мочевого аппарата, находящейся позади стриктуры. Устранение застоя является поэтому первой задачей для излечения осложнений.

Применяемые при этом меры направлены частью против стриктуры, частью против свища и состоят прежде всего в систематической катетеризации с одной стороны, и в оперативном лечении свища с другой.

Тем не менее, таким путем редко удается добиться закрытия свища и потому лучше с самого начала действовать более активно: рано или поздно придется рассечь свищ со всеми его разветвлениями и удалить больную ткань, после чего следует закрыть рану эпидермальным покровом.

Источник: https://myworldwiki.com/bolezni-vnutrennih-organov/mochevoj-svish/

Пузырно-маточные свищи

  • Пузырно-маточные свищи
  • Пузырно-маточный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и маткой.
  • Почему возникают пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи встречаются довольно редко и возникают практически исключительно вследствие травмы мочевого пузыря при кесаревом сечении.

Ещё одной более редкой причиной данного вида свищей является перфорация матки и ранение мочевого пузыря при выскабливании матки (например, при аборте). Иногда разрыв матки в родах может сочетаться с разрывом мочевого пузыря и приводить к формированию пузырно-маточного свища.

Как проявляются пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища (по каналу шейки матки моча из матки попадает во влагалище). Самостоятельное мочеиспускание бывает сохранено у больных с небольшими, узкими свищами.

У большинства больных с пузырно-маточными свищами вследствие постоянного воздействия мочи на эндометрий (слизистую оболочку матки) развивается аменорея (отсутствие менструаций). Но у больных с сохранённым менструальным циклом возможно появление ещё одного типичного симптома – циклической меноурии – появление примеси крови в моче во время менструации.

Это так называемый симптом Юссифа. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. Цистоскопии предпочтительно выполнять во время менструации, когда возможно увидеть поступление крови из матки через свищ в мочевой пузырь.

При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода. При исключении пузырно-влагалищного свища и подозрении на пузырно-маточный свищ показано выполнение гистеросальпингографии (метросальпингографии) – рентгенологического метода исследования, при котором через канал шейки матки в полость матки вводят рентген-контрастный препарат.

Это исследование позволяет оценить контуры полости матки и канала шейки матки и визуализировать свищевой ход. Большое значение в диагностика пузырно-маточных свищей, оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения и состояния слизистой оболочки матки имеет гистероскопия – визуальное исследование полости матки оптическим инструментом (гистероскоп).

В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию.

Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-маточного свища относительно устьев мочеточников, так как возможно вовлечение мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-маточного свища.

Как лечить пузырно-маточные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-маточных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и матки.

Операции при пузырно-маточных свищах, как и при пузырно-влагалищных свищах, выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом.

Наиболее часто операции при пузырно-маточных свищах выполняют абдоминальным доступом, поскольку он обеспечивает широкий доступ к свищу, позволяет оценить состояние матки и шейки матки, решить вопрос о возможности и целесообразности матки и выполнить адекватную гистероррафию (ушивание матки). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Возможна ли беременность после ушивания пузырно-маточного свища?

Беременность после ушивания пузырно-маточного свища возможна, но не ранее, чем через 1,5 – 2 года после операции. За это время рубцовая ткань приобретает максимальную прочность, восстанавливается функция почек, исчезает бактериурия, восстанавливается менструальный цикл.

Перед планированием беременности необходимо оценить рубец на матке на предмет его состоятельности. С этой целью обычно выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резоненсную томографию малого таза (МРТ) и гистероскопию.

Учитывая риск рецидива свища после естественных родов, родоразрешение пациенток после ушивания пузырно-маточного свища рекомендуют производить кесаревым сечением.

Хирургическое лечение пузырно-маточных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен иметь специализацию гинеколога и уролога, разбираться в акушерских аспектах. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

Источник: http://gynekolog-1.ru/article/puzyrno-matochnye-svishi

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector