Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Из всех видов перитонита, которые встречаются в практике врачей хирургов, акушерский перитонит встречается в 15% случаев.

Если брать статистику в рамках гинекологии, 30% возникает из-за попадания инфекции при оперативном родовспоможении, в том случае, когда у матери не была выявлена патогенная флора до момента родов.

50% — неполноценные швы на матке после кесарева сечения, которые расходятся и вызывают излияние крови в брюшную полость. 15% — обсеменение кишечной флорой из-за нарушения барьерной функции. 5% — разрывы гнойников в матке.

Этиология и патогенез заболевания

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечениеАкушерский перитонит после кесарева сечения – один из самых тяжелых инфекционных процессов, которые возникают в послеродовом периоде. Провоцируют его несколько факторов:

  • низкий уровень иммунитета у женщин в период вынашивания ребенка;
  • неопределенные инфекции, например, хорионамнионит – воспаление амниотической жидкости и стенок плодного пузыря, который переходит в эндометрит – воспаление внутреннего слоя матки;
  • гнойные воспалительные процессы в придатках;
  • холецистит, панкреатит;
  • аппендицит.

Чаще всего инфицирование происходит в результате операции кесарева сечения. Причины послеродового перитонита зависят не только от состояния иммунитета. Вид бактерий и его вирулентность оказывают влияние на скорость протекания воспалительного процесса.

Классификация

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечениеКлассифицируют акушерский перитонит по следующим факторам:

  • Способ инфицирования брюшины. Первичная инфекция полости матки или микрофлора кишечника, каким-либо образом попавшая в полость. Вторичное воспаление связано с некачественным наложением швов на стенки матки, развитием эндометрита, а также механическое повреждение стенок мочевого пузыря или кишечника.
  • По характеру выпота – гнойный, фибринозный, серозный. Клиника гнойного перитонита после родов появляется в связи с воспалением раны передней брюшной стенки.
  • По распространенности внутри полости перитонит бывает отграниченный, диффузный, распространенный и разлитой – зависит от площади, которая подвержена воспалительному процессу.
  • По клинической картине различают воспаление со стертыми симптомами, классическими признаками, а также затяжное течение заболевания, которому присущи абсцессы в области печени, диафрагмы, в петлях кишечника.

Клинические рекомендации по лечению зависят от общего состояния женщины, ее иммунитета, а также стадии заболевания. Без операции лечится только первая стадия перитонита, пока инфекция не обсеменила все брюшное пространство и не началось всасывание токсинов в кровь.

Клиническая картина

Выделяют три фазы течения акушерского перитонита:

  • Начальная. Длится примерно сутки. В этот момент происходит нарастание симптомов – напряжения мышц живота, болезненных ощущений. Наблюдается расстройство пищеварительной функции – запор, понос или рвота. Артериальное давление повышается, учащается сердцебиение и дыхание.
  • Токсическая стадия. Длительность от 24 до 72 часов. Усиливается защитная мышечная функция, но болевой синдром снижается. Ухудшаются процессы тканевого дыхания, нарастает интоксикация. Функции почек и печени под воздействием токсинов снижаются. Кровоснабжение органов, а также характеристики крови ухудшаются.
  • Терминальная фаза. Присутствует метеоризм, перистальтика отсутствует из-за паралича кишечника. Иногда наступает шок по причине сильных болевых ощущений.

В третьей стадии велик риск возникновения полиорганной недостаточности, что грозит летальным исходом. Самый благоприятный прогноз после лечения в первой фазе, поэтому за симптомами перитонита в акушерстве наблюдают 3 суток после родоразрешения.

Диагностика

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечениеПервый признак неблагополучия – повышение температуры тела до 39 градусов. Диагноз ставится на основе полного обследования, которое включает:

  • Пальпацию живота и определение степени напряженности мышц брюшной полости.
  • Осмотр лимфатических узлов, которые под влиянием инфекции и токсинов увеличиваются и болят.
  • Влагалищный осмотр на предмет появления гнойных выделений.
  • Лабораторный анализ крови и мочи на содержание лейкоцитов, белка, азотистых веществ.
  • Ультразвуковое обследование для определения количества жидкости в полости.
  • Рентген или МРТ.

На этапе диагностики важно отличить перитонит от гнойного пиелонефрита, эндометрита, общей инфекции, почечной или печеночной колики. Диагностика акушерского перитонита должна проводиться незамедлительно, при первых признаках неблагополучия в послеродовом периоде.

Методы терапии

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии или реанимации хирургами, анестезиологами, терапевтами и реаниматологами.

Целью лечения является устранение гнойного очага, ликвидация инфекции и реабилитация после операции. Отсрочка в помощи усиливает тяжесть заболевания и увеличивает риск летального исхода, поэтому такие случаи относят к категории неотложных.

Последовательность врачебных мероприятий при лечении:

  1. Подготовка к оперативному вмешательству. По времени занимает от 1 до 3 часов. В экстренных случаях делается быстрее – до 1,5 часов.
  2. Проведение операции, которая может включать удаление матки и придатков.
  3. Реанимационные послеоперационные мероприятия.
  4. Реабилитация и профилактика осложнений.

Комплексное лечение включает:

  • антибактериальную терапию;
  • устранение последствий нарушения обмена веществ;
  • коррекцию электролитного баланса;
  • устранение недостаточной функции печени и почек, а также сердечной деятельности;
  • детоксикацию организма;
  • восстановление моторики кишечника;
  • симптоматическое лечение.

Антибактериальные препараты применяются в максимально допустимых дозировках.

Возможные осложнения и последствия

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечениеОдним из самых неприятных осложнений после перитонита является потеря возможности деторождения из-за удаления репродуктивных органов и связанное с этим вынужденное употребление гормональных препаратов.

Если органы удалось сохранить, другим осложнением является процесс образования фибринозных спаек. Впоследствии возможно разрастание фибриновых тяжей по всей площади брюшной полости. Внутренние органы оказываются в неподвижном состоянии относительно друг друга, поэтому малейшее воздействие на живот будет вызывать боль.

Из-за перенесенной интоксикации некоторые органы могут неполноценно работать, например, печень или почки, что потребует длительной реабилитации, диеты и употребления медицинских препаратов для нормализации функций.

Длительного восстановления требует кишечная перистальтика, которая подвергалась токсическому воздействию, вследствие чего утратила частично иннервацию из-за гибели нейронов.

Для снижения риска послеоперационных осложнений и возникновения рецидива рекомендуется наблюдаться амбулаторно в течение года после лечения.

Профилактические меры

Профилактические меры должны проводиться до беременности. Это зависит от социального статуса женщина и ее заинтересованности в рождении здорового ребенка и сохранении своих детородных функций. Некоторые женщины приходят к врачу для постановки на учет на большом сроке, что исключает возможность проведения полноценного лечения.

Инфекции малого таза могут вызвать заражение плода внутриутробно. У ребенка возможны проявления перитонита сразу после рождения. Если у взрослого человека есть запас иммунитета, то у малышей воспаление брюшной полости проходит намного тяжелее и нередко заканчивается смертью младенца.

Если женщине показано родоразрешение с помощью кесарева сечения, профилактику перитонита проводят на этапе подготовки к операции – устраняют анемию, вводят физраствор внутривенно. Иногда требуется усиленная инфузия с диуретиками, чтобы усилить водный обмен и не допустить застоя инфекции в тканях.

Благоприятный исход заболевания зависит от стадии, на которой было начато лечение, а также от общего состояния женщины на момент возникновения проблемы.

Быстро выздоравливают и восстанавливаются пациентки, которым операция была проведена в первые сутки после обострения перитонита.

Неблагоприятным фактором является низкий иммунитет при ослабленном организме, а также отсрочка в постановке диагноза и лечении.

Источник: https://NogoStop.ru/zhivot/akuserskij-peritonit.html

Акушерский перитонит чаще всего возникает после

03.06.2018

Катаболические процессы при перитоните и анаболические реакции (образование антител, регенерация тканей) требуют большого количества белка.

Однако вследствие экссудации и потерь белка в просвет кишечника развивается гипопротеинемия, что служит плохим прогностическим признаком и ведет к существенному снижению коллоидно-онкотического давления.

В свою очередь снижение коллоидно-онкотического давления способствует переходу жидкости в интерстициальное пространство, способствуя развитию отека легких, миокарда, мозга, матки.

Акушерский перитонит

При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков.

Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах, затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.

Акушерский перитонит

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное.

Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево.

Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются.

Акушерский перитонит в послеродовой период

Если во время не обнаружить акушерский перитонит и не приступить к его лечению, то симптомы могут быть опасными для жизни: развивается отек матки, органов брюшной полости, легких и даже мозга.

Из-за нарушения проницаемости сосудов, нарушаются процессы всасывания, и в кишечнике накапливается много жидкости. У пациентки может появиться тошнота и сильная рвота, также чаще всего при воспалительных процессах сильно повышается температура тела.

Нередко это приводит к полиорганной недостаточности: легочной, сердечной, почечной, печеночной, к развитию ДВС–синдрома.

Интересное:  Что можно есть только что родившей

Акушерский перитонит в послеродовой период

Экссудат при акушерском перитоните может быть серозный, фибринозный, гнойный и сочетанный. Характер и количество экссудата при перитоните зависит от стадии перитонита, вида инфекционного агента, состояния иммунной системы организма, длительности заболевания.

Акушерский перитонит

После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию антибиотикотерапии. Ее продолжают до нормализации температуры тела и лабораторных показателей.

При перитоните, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, проводят монотерапию антибиотиками широкого спектра действия или применяют комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную аэробную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.

Читайте также:  Дисбактериоз кишечника - развенчиваем мифы о болезни и лечении

Акушерский перитонит в послеродовой период

После кесарева сечения существенно меняется видовой состав микрофлоры половых путей.

Если перед операцией чаще выделяются монокультуры условно-патогенной микрофлоры, то в послеоперационном периоде выделяются их ассоциации с преобладанием энтеробактерий (эшерихии, клебсиелла, протей) и число их нарастает в первые дни послеоперационного периода.

При неосложненном течении послеоперационного периода под действием системы иммунитета обычная микрофлора половых путей постепенно вытесняет несвойственные родовым путям микроорганизмы.

В условиях резко сниженной реактивности организма в первые 3 сут после операции условно-патогенная микрофлора существенно активируется. Определяется почти полное совпадение характера возбудителя выделяемого из влагалища и матки, что может быть связано как с восходящим проникновением инфекции, так и с попаданием содержимого матки во влагалище.

Акушерский перитонит в послеродовой период 19: 11

Метаболический ацидоз развивается при потере оснований (бикарбонаты) с содержимым желудочно-кишечного тракта или при нарушении их реабсорбции (нарушение функции канальцев при почечной недостаточности). Кроме того, ацидотический сдвиг обусловливает нарушение окислительно-восстановительных процессов и кровообращения.

Акушерский перитонит

  • Ранний. Характеризуется тем, что развивается максимум двое суток спустя после проведенной операции. нередко встречается при хориоамнионите и при разрыве матки. Может явиться следствием занесенной инфекции в брюшную полость из матки. Клинически перитонит ранней стадии проявляет себя в виде высокой температуры тела, лихорадки, озноба, потливости, вздутия и болей в области живота. Характерным признаком является упорная и непрекращающаяся рвота зелеными массами. В гемограмме будет отмечаться лейкоцитоз.
  • Перитонит при парезе кишечника. Развивается приблизительно на 3-4 сутки, преимущественно, после операции кесарева сечения и формируется вплоть до полного прекращения перистальтики, то есть атонии. Клиническими проявлениями этого перитонита является периодически возникающая рвота. После нее состояние женщины может приходить в норму на некоторое время, но симптомы неизбежно возвращаются, вновь ухудшая ее состояние и становясь жизнеопасными.
  • Перитонит, вызванный несостоятельностью наложенных на матку швов развивается чаще на 4-9 сутки после операции и даже позже. Вследствие проведенной операции кесерева наложенные швы могут прорезываться, если матка плохо ушита. Кроме того, швы могут быть инфицированы. Состояние женщины тяжелое, отмечается боль над лоном или в области наложения швов.

Интересное:  Почему ногти нельзя стричь под корень

Акушерский перитонит

Первая фаза — начальная или реактивная (первые 24 ч). Компенсаторные механизмы сохранены. Нет гипоксии. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Умеренный парез кишечника, перистальтика вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умер лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Акушерский перитонит чаще всего возникает после Ссылка на основную публикацию Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Источник: https://yurys.ru/zabolevaniya-detej/akusherskij-peritonit-chashhe-vsego-voznikaet-posle

Послеродовой перитонит — Женщина

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

  • Перитонитом называется острое воспаление брюшины (париетального листка, отграничивающего полость живота от брюшных стенок), которое сопровождается расстройством работы жизненно важных органов, что заканчивается полиорганной недостаточностью.
  • Важно
  • Акушерский перитонит возникает после родов (самостоятельных или оперативных) и считается наиболее тяжелым осложнением послеродового периода.

Клинически патология проявляется интенсивной болью в животе разлитого характера, напряжением мышц брюшного пресса, нарушением работы кишечника (метеоризм, задержка стула) и нарастающим интоксикационным синдромом. Диагноз выставляется на основании общего и гинекологического осмотра, инструментальных и лабораторных методов диагностики. Лечение, как правило, оперативное, сочетающееся с массивной антибиотикотерапией.

  1. Распространенность Причины акушерского перитонита Механизм развития Классификация Симптомы акушерского перитонита Диагностика Лечение акушерского перитонита Прогноз и профилактика
  2. В современном акушерстве перитонит у родильниц наблюдается относительно редко (в 0,05 – 0,3% случаев).
  3. Частота возникновения данного осложнения послеродового периода обусловлена контингентом будущих мам и уровнем оказания медицинской помощи в стационаре (профессионализм врачей, наличие лекарств, оснащенность родильного дома).

Наиболее часто патология развивается после абдоминального родоразрешения (98%), у 1 – 2% родильниц причиной акушерского перитонита выступает гнойный аднексит и септикопиемия.

В 55% ситуаций акушерский перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, в 30% — заражение брюшины содержимым матки при производстве кесарева сечения на фоне хориоамнионита, а в 15 — 20% патология спровоцирована парезом кишечника (расстройство его барьерной функции).

Причины акушерского перитонита

Во многих случаях развития патологии источником инфекции выступает матка. Акушерский перитонит является мультифакторной инфекцией и в его развитии могут участвовать энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), грамположительные кокки (золотистый стафилококк, энтерококки), анаэробы (бактероиды, пептококии).

  • Обратите внимание
  • Самые тяжелые формы болезни обусловлены ассоциациями анаэробов и аэробов.
  • Однако патофизиологические реакции, развивающиеся в организме при послеродовом перитоните, обусловлены не только болезнетворностью, количеством и типом микробов, попавших на брюшину.
  • Существенное значение имеет состояние иммунитета (при гестации наблюдается иммунодефицит) женщины, внешние факторы (длительность врачебных манипуляций, родов, кесарева сечения, объема кровопотери), наличие анемии, тяжелого гестоза, стресса (недостаточное обезболивание в родах).
  • Вероятность развития послеродового перитонита возрастает при продолжительном безводном промежутке (12 часов и больше), влагалищной инфекции, хронических болезнях репродуктивной сферы (цервицит, аднексит, сальпингит), хориоамнионите, длительном парезе кишечника.

Гораздо реже к воспалению брюшины приводят перфорация пиосальпинкса или тубоовариального образования, разрыв овариальной кисты либо перекрут ее ножки, экстрагенитальная патология (острый аппендицит, повреждение кишечной/мочевой стенки). 

Частое развитие перитонита после кесарева сечения обусловлено рядом причин:

  • Разрез на матке. Приводит к нарушению целостности сосудов, что значительно увеличивает вероятность прямого попадания инфекционных агентов в лимфо- и кровоток плодовместилища.
  • Инфицирование брюшины при операции имевшейся инфекцией. Кесарево сечение, произведенное на фоне хориоамнионита, обуславливает прямое попадание микробов на брюшину при разрезе матки и предопределяет возникновение «раннего перитонита».
  • Инфекционные агенты, присутствующие в области рубца на плодовместилище. Подобная локализация микроорганизмов способствует их быстрому размножению, увеличению вирулентности, что провоцирует распространение процесса в близлежащие ткани (мышечный слой матки, околоматочную жировую клетчатку).
  • Шов на матке. Затрудняет сокращение органа после родоразрешения, что ведет к субинволюции матки, затрудненному оттоку лохий и создает благоприятные условия бактериям (увеличивается их рост и размножение, что провоцирует развитие эндометрита).

Механизм развития

Основным моментом в формировании акушерского перитонита является интоксикация, которую вызывают токсины бактерий, тканевые протеазы, биологически активные вещества (серотонин, гистамин).

Немаловажную роль играют гиповолемия, обусловленная дефицитом жидкости в кровяном русле, накоплением и секвестрацией крови в брюшной и грудной полостях и паралич пищеварительного тракта. Отдельное место в формировании патологии занимает парез кишечника.

Ввиду его перерастяжения жидкостью/газами расстраиваются двигательная, всасывательная и секреторная функции кишечника, нарушается обмен, развивается обезвоживание.

По мере нарастания пареза в просвете тонкого кишечника скапливается и секвестрируется значительное количество жидкости, в которой содержится много белка и электролитов, в частности калия. Это приводит к повышению внутрикишечного давления, перерастяжению кишечной стенки, расстройству в ней кровотока, ишемии, что усугубляет парез. Описанные нарушения формируют проходимость кишечной стенки для бактерий и их токсинов.

Из-за высокого стояния диафрагмы нарушается подвижность и вентиляция легких, расстраивается сердечная деятельность. Боли в передней стенки живота после операции нарушают кашлевой рефлекс, что усугубляет респираторные нарушения.

Высокая температура тела и рвота поддерживают гиповолемию за счет потери жидкости организмом, что обуславливает развитие эндотоксического шока, сопровождающегося изменением микроциркуляции, возрастанием активности ферментов, внутрисосудистым свертыванием крови (развитие ДВС-синдрома).

На фоне высокой лихорадки активизируется метаболизм, что усиливает эндогенную интоксикацию продуктами распада кишечного содержимого, микробными токсинами, ферментами и прочими продуктами распада белков. В свою очередь, эндогенная интоксикация увеличивает потребность тканевых клеток в кислороде, затрудняет работу сердца, усиливает обезвоживание.

Классификация

Акушерский перитонит может быть:

  • первичным, обусловленным инфицированием брюшины маточным содержимым (хориоамнионит) или кишечными микробами (послеоперационный парез кишечника);
  • вторичным, развившемся на фоне несостоятельности швов на матке, воспаления органа или травмирования соседних (мочевой пузырь, кишка).

В зависимости от выпота перитонит систематизируют как серозный, фибринозный и гнойный. Распространение инфекции по брюшине может быть диффузное, разлитое, отграниченное. По клинической картине: патология с классическими проявлениями, со стертой клиникой, с затяжным течением и развитием обострений.

Симптомы акушерского перитонита

В течении акушерского перитонита выделяют 3 фазы:

  • Первая. Носит название начальной (реактивной) фазы. Продолжается первые 24 часа. Характеризуется образованием выпота в брюшной полости и нарастанием местных проявлений. Возникает боль в животе, появляются напряжение мышц брюшного пресса, рвота с диареей, сухость во рту с жаждой. Температура до 39 градусов, присоединяется парез кишечника. Больная возбуждена, сердцебиение и дыхание учащаются, кровяное давление повышается.
  • Вторая. Называется токсической, начинается через 24 часа и продолжается до 72 часов с момента начала заболевания. Характеризуется преобладанием общих реакций, что обусловлено нарастанием интоксикации. Появляются слабость, заторможенность, уменьшаются боли в животе и напряжение абдоминальных мышц, присоединяются головокружение, метеоризм вследствие резкого угнетения кишечной перистальтики. Нарушается микроциркуляция во внутренних органах (печень, почки), формируется полиорганная недостаточность.
  • Третья. Терминальная фаза развивается спустя 72 часа от начала заболевания. Проявляется декомпенсацией полиорганных нарушений, что ведет к развитию гиповолемического и септического шока. Кишечная перистальтика полностью отсутствует, выраженное вздутие живота, разлитая боль без четкой локализации по всей брюшной стенке. Больная жалуется на сильную слабость и головокружение, заторможена. Температура снижается до 36 и менее градусов.
Читайте также:  Туберкулез лимфоузлов: симптомы и первые признаки, лечение туберкулеза лимфатических узлов

Важно

Лечение, проводимое в первую фазу перитонита, оказывается эффективным и ведет к выздоровлению. Прогноз при развитии токсической фазы сомнительный, при переходе в терминальную фазу – неблагоприятный.

Диагностика

Поскольку акушерский перитонит чаще протекает со стертой симптоматикой, диагностика патологии представляет определенные трудности и должна включать кроме физикального осмотра дополнительные методы обследования:

  • Общий осмотр. Выявляется бледность кожных покровов, сухой, обложенный белым/желтым налетом язык, при пальпации живота болезненность по всей поверхности, его значительное вздутие, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно: в боковых и нижней частях живота отмечается притупление – признак скопления выпота брюшины. При аускультации отсутствуют кишечные перистальтические шумы – «немой кишечник».
  • Гинекологический осмотр. Осмотр в зеркалах выявляет зияющий наружный зев, выделение мутных или гнойных лохий с примесью крови. При бимануальной пальпации отмечается увеличенная (не соответствует инволютивным размерам) размягченная матка, болезненная при прощупывании в районе дна и с боков. Возможна болезненность в области придатков, пастозность.
  • Клинический анализ крови. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение гемоглобина, токсическая зернистость нейтрофилов, очень высокая СОЭ.

Важно

Значительное снижение лейкоцитов (лейкопения) считается прогностически неблагоприятным признаком и отмечается в токсическую или терминальную стадию болезни.

  • Посев биологических жидкостей. Выявляются патогенные микроорганизмы при посеве брюшного экссудата (полученного путем пункции через задний влагалищный свод), маточных выделений, крови. Определяется их чувствительность к антибиотикам.
  • Биохимия крови. Определяются гипопротеинемия с диспротеинемией, дефицит калия, белковые и липидные нарушения, признаки метаболического ацидоза/алкалоза, повышение азотистых веществ.
  • Кровь на свертываемость. Выявляются гиперкоагуляция (начальная стадия ДВС-синдрома).
  • Клинический анализ мочи. Значительная лейкоцитурия, протеинурия, большое количество гиалиновых цилиндров.
  • УЗ-сканирование брюшной полости. В дугласовом пространстве, в кишечных петлях свободная жидкость и газ, отсутствие кишечной перистальтики, неравномерность шва на матке по толщине и структуре.
  • Рентген живота. Признаки пареза кишечника – чаши Клойбера.

При необходимости выполняется КТ брюшной полости, в сложных случаях – диагностическая лапароскопия.

Лечение акушерского перитонита

В лечении акушерского перитонита помимо гинеколога принимаю участие анестезиолог-реаниматолог, хирург, при необходимости терапевт. Лечебные мероприятия заключаются в устранении основного источника инфекции (матки) и в восстановлении работы жизненно важных органов и систем.

Предоперационная подготовка продолжается около 2 – 3 часов, в течение которой выполняется декомпрессия желудка путем введения назогастрального зонда, проводится массивная инфузионная терапия для ликвидации гиповолемии с метаболическим ацидозом, проводится детоксикация организма, антибиотикотерапия (внутривенное введение).

Оперативное вмешательство включает экстирпацию матки с яйцеводами. При наличии гнойных процессов в яичниках выполняется их удаление.

Этапы операции:

  • удаление перитонеального экссудата;
  • разделение спаечных сращений между внутренними органами живота и малого таза;
  • осмотр органов (исключение межкишечных абсцессов, гнойных затеков и прочее);
  • экстирпация матки с яйцеводами или придатками;
  • промывание полости живота антисептическими растворами (диоксидин, хлоргексидин);
  • установка трансвагинальных и трансабдоминальных дренажей;
  • ушивание передней стенки живота.

Лечебные мероприятия в постоперационном периоде (пациентку переводят в палату интенсивной терапии):

  • массивная инфузионная терапия (восстановление ОЦК, детоксикация, нормализация реологии крови);
  • гемотрансфузии (свежая кровь, эритроцитарная масса) для устранения анемии с гипоксией, стимуляции иммунитета;
  • введение антикоагулянтов (гепарин) и антиагрегантов для предотвращения развития ДВС-синдрома и тромбозов;
  • введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, АТФ, кокарбоксилазы с целью нормализации гемодинамики;
  • антибиотикотерапия (с учетом чувствительности к ним бактерий) – внутривенное введение 2 – 3 препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины с аминогликозидами, фторхинолонами) с одновременным введением препаратов, эффективных против анаэробной флоры (метрогил);
  • введение иммунокорректоров (иммуноглобулины, интерферон);
  • борьба с парезом кишечника (введение препаратов калия, стимуляция перистальтики прозерином и гипертонической клизмой).

Прогноз и профилактика

Летальности при распространенной форме акушерского перитонита и несвоевременного лечения (в токсическую фазу) достигает 30%. Прогноз при адекватной терапии патологии в реактивную фазу благоприятный.

  1. Профилактические мероприятия включают обоснованные показания для инвазивных манипуляций в гестационном периоде, правильную акушерскую тактику при ведении родов, производство кесарева сечения по строгим показаниям, с соблюдением правил асептики/антисептики и технически грамотно.
  2. Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог
  3. 1,004  1 
  4. (72 голос., 4,15

Источник: https://modnyica.ru/poslerodovoj-peritonit.html

Разлитой перитонит в гинекологии. Перитонит в гинекологии (пельвиоперитонит). В зависимости от этиологического фактора

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы­вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по­верхности брюшины — возникает распространенный генитальный перитонит.

Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно.

Наблю­даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те­ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление.

При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный генитальный пе­ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Симптомы разных видов генитального перитонита

Различают

  • серозно-фибринозный (экссудат слизистый, без включений гноя)
  • и гнойный тазовый процесс.

Для серозно-фибринозной формы болезни характерны развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления и более быстрое выздоровление женщины. При гнойном перитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении, что приводит к гнойному расплавлению тканей и более длительному течению процесса.

Клинические признаки болезни этого вида начинаются остро, с повышения температуры до 38–39 С, учащения пульса, появления сильной боли внизу живота. Часто бывают тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации.

Влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки.

При возможности его выполнения в малом тазу непосредственно за маткой определяется инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.

При генитальном перитоните имеются типичные боли в нижней части живо­та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост­ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез­кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели­ченные и болезненные придатки матки.

В отличие от острого аппендицита при генитальном перитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо­димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.

Симптомы гонорейного генитального перитонита

интенсивными болями внизу живота,

тенезмами,

жидким стулом,

повышением температуры тела.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо­вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.

Первые признаки болезни гонорейного типа появляются через неделю после инокуляции ин­фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из цервикального канала и влагалища.

Воспаление труб наступает позднее, преимуще­ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс.

Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас­пространяется на брюшину малого таза.

Главный момент лечения болезни заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, Реополиглюкин, Глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая, улучшающая свойства крови.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный перитонит лечат так же, как распространен­ную форму болезни.

Гонорейный генитальный перитонит также лечат большими дозами анти­биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс­цессы при перитоните дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

В терапии этого типа требуется применение больших препаратов, повышающих защитные силы организма, иммунитет, в частности обязательно проводится терапия, направленная на удаление токсинов из организма и т. д. При своевременном и адекватном лечении перитонита, как правило, отмечается полное выздоровление.

Хирургическое удаление генитального перитонита

При постановке диагноза лечение перитонита должно быть оперативным независимо от его стадии. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания.

При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняются дефицит циркулирующей крови и недостаток белка. Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины.

Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьбой с возможными шоковыми состояниями.

Физиотерапия генитального перитонита

Для уменьшения количества образовавшихся во время воспаления спаек целесообразно применять физиотерапевтическое лечение перитонита.

Читайте также:  Норма сахара у женщин - таблица по возрастам, признаки отклонений

Размягчению рубцовых и спаечных образований в брюшной полости способствует электрофорез ихтиола, лидазы, экстракта алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях, помимо рассасывающего, оказывает очень благоприятное действие на гормональный статус женщины, что очень важно в восстановлении женщины при осложненных родах.

При выраженных воспалительных процессах, в частности перитонитах, параметритах, хорошие результаты отмечаются от применения ультразвуковой терапии.

Ультразвуковое лечение действует как физический катализатор, ускоряющий обмен веществ, увеличивает проницаемость клеточных мембран, изменяет ионную среду в крови в сторону уменьшения кислой реакции среды крови (ацидоза), ускоряет процессы поступления питательных веществ в клетку, повышает интенсивность окислительных процессов.

Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, активизировать фагоцитарные реакции, что очень важно для формирования полноценного иммунитета. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод носит название ультрафонофореза.

В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения генитального перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда поддается кислород под давлением, что улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).

Современным и действенным методом лечения является ультрафиолетовое облучение крови. Метод помогает убить патологические микроорганизмы в крови, заранее забранной у больной, и в дальнейшем женщине переливается кровь уже без возбудителя воспаления.

Следующий применяемый метод лечения перитонита – наружная абдоминальная гипотермия. Она осуществляется при помощи охлаждения передней брюшной стенки роженицы (пузырем со льдом) для воздействия низких температур на патологические микроорганизмы, так как давно известно, что для их интенсивного размножения необходима достаточная температура, при ее снижении они не размножаются.

Источник: https://zebra-fitness.ru/razlitoy-peritonit-ginekologii/

Акушерский перитонит. Клинические рекомендации

Источник: https://medkorstin.ru/akusherskij-peritonit-klinicheskie-rekomendatsii

Перитонит после родов

Перитонит — воспаление брюшины.

КОД МКБ-10О85 Послеродовой сепсис.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота развития перитонита варьирует в весьма широких пределах — от 0,05% до 0,3%. В подавляющем большинстве случаев перитонит возникает после операции КС.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА

  • Перитонит относят к осложнённым формам абдоминальной хирургической инфекции. С этиопатогенетической точки зрения перитонит подразделяют на:·первичный — редкая форма гематогенного происхождения;
  • ·вторичный — наиболее частая форма, развивающаяся в результате перфорации или деструкции органов брюшной полости (к вторичному относят и послеоперационный перитонит);

·третичный — без определённого источника и идентифицированного возбудителя.

По степени распространения патологического процесса выделяют местный и распространённый перитонит. К первому относят ограниченный (абсцесс) и неограниченный перитонит (например, пельвиоперитонит), ко второму — диффузный или разлитой перитонит.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИТОНИТА

Основные возбудители перитонита — грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.

), рода Pseudomonas, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Грамположительные микроорганизмы обнаруживают в 1/3 случаев.

Из перитонеального экссудата часто выделяют энтерококки, однако их истинная этиологическая роль остаётся неясной.

При внутрибрюшных абсцессах преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза лежит распространение возбудителя в брюшной полости и развитие синдрома системной воспалительной реакции и признаков ПОН, важнейшая из которых — кишечная недостаточность. Источник инфекции при акушерском перитоните (в подавляющем большинстве случаев) — матка (эндомио-метрит, несостоятельность швов на матке после КС).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПЕРИТОНИТА ПОСЛЕ РОДОВ

Клиническая картина перитонита характеризуется симптомами воспаления брюшины и признаками общей интоксикации (синдром системной воспалительной реакции, ПОН).

ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА

АНАМНЕЗ

Акушерский перитонит (в подавляющем большинстве случаев) развивается после операции КС из-за эндомиометрита и несостоятельности швов на матке.

Физикальное исследование

  1. При оценке тяжести общего состояния выявляют клинические признаки воспаления брюшины:·локальная или разлитая болезненность при пальпации живота;·положительные симптомы раздражения брюшины;·признаки кишечной недостаточности (нарушения перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота,
  2. отсутствие отхождения газов, стула).

Для синдрома системной воспалительной реакции характерны:·температура тела >38 °С или 90 в минуту;·тахипноэ

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/poslerodovyj-period/384-peritonit-posle-rodov

Акушерский перитонит. Клинические рекомендации

  • Перитонит;
  • Релапаротомия;
  • Экстирпация матки;
  • Брюшная полость.
  • АД – артериальное давление;
  • АП – акушерский перитонит;
  • в/в – внутривенно;
  • в/м – внутримышечно;
  • ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания;

д.м.н. – доктор медицинских наук;

ЖЕЛ – жизненная емкость легких;

КФ – клубочковая фильтрация;

к.м.н. – кандидат медицинских наук;

  1. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;
  2. МРТ – магнитно-резонансная томография;
  3. НСПВ – нестероидные противовоспалительные препараты;

НЦАГиП ­– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;

  • ПОН – полиорганная недостаточность;
  • ПЭ – послеродовый эндометрит;
  • п/к – подкожно;
  • РАН – Российская академия наук;
  • РФ – Российская Федерация;
  • САД – среднее артериальное давление;
  • СРВ – С-реактивный белок;
  • ССВО – синдром системного воспалительного ответа;
  • УЗИ – ультразвуковое исследование;
  • ЧД – частота дыхания;
  • ЧСС – частота сердечных сокращений;
  • MRS A – methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
  • PCT – прокальцитониновый тест;
  • RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists;
  • WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

Термины и определения

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

1.2 Этиология и патогенез

Источником инфекции при АП в большинстве случаев является матка. Причинами могут быть хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после КС и др.

АП – мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.

), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и др.), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.).

Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями [1, 2, 3].

Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу ЖКТ.

Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, возникают глубокие патоморфологические изменения в организме, нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма.

Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза.

В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений [4, 5].

Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию.

В его просвет поступают и там секвестрируются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка, электролитов, в том числе ионов калия.

Давление в просвете кишки повышается, возникает ее перерастяжение, ишемия стенки, что, в конечном счете, усиливает и усугубляет парез [6].

В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов [4, 6].

1.3 Эпидемиология

Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5%. В значительной мере она определяется контингентом беременных, рожениц и родильниц, а также уровнем оказания акушерской помощи.

Чаще всего перитонит возникает после кесарева сечения (98%), значительно реже – вследствие гнойного сальпингоофорита и септикопиемии (1-2%).

Более чем в 55% случаев перитонит развивается в следствие несостоятельности швов на матке, около 30% – при инфицировании брюшины внутриматочным содержимым при выполнении операции на фоне хориоамнионита, 15-20% – в результате нарушения барьерной функции кишечника. В структуре материнской летальности от послеродового сепсиса перитонит занимает 37-40% [7, 8].

1.4 Коды по МКБ-10

Другие послеродовые инфекции (O86):

O86.8 – Другие уточненные послеродовые инфекции.

1.5 Классификация

В зависимости от способа инфицирования брюшины:

  • первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе;
  • вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника и др.).

По характеру экссудата:

  • серозный;
  • фибринозный;
  • гнойный.

По степени распространенности:

  • отграниченный;
  • диффузный;
  • распространенный;
  • разлитой.

По клиническому течению:

  • перитонит с классическими признаками;
  • перитонит со стертой клинической картиной;
  • перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется различать 3 стадии перитонита [9-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/akusherskij-peritonit_13845/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector