Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

Каждый из видов туберкулеза имеет некоторые общие и отличительные черты со множеством заболеваний.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

Именно ради этого необходимо каждый раз проводить всестороннюю комплексную дифференциальную диагностику для постановки правильного диагноза.

Кавернозный туберкулез

Этот вид необходимо дифференцировать от:

  • — абсцесса легкого;
  • — распадающегося рака;
  • — воздушных солитарных кист;
  • — бронхоэктазов.
  • к

Отличительной особенностью является наличие каверн.

Милиарный туберкулез

Зачастую необходимо отличать от брюшного тифа, имеющего некоторые схожие симптомы. Отличием является острое начало в первом случае и постепенное развитие во втором.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

При туберкулезе отмечается сильное повышение сердцебиения. При тифе преимущественно через неделю появляется сыпь. При этом отмечаются диспепсические расстройства, которых при туберкулезе нет.

Так как симптоматика инфильтративного туберкулеза достаточно разнообразна. Ее нужно дифференцировать от:

  • — онкологических заболеваний;
  • — пневмонии неспецифического характера;
  • — эозинофильного инфильтрата;
  • — грибковых поражений.
  • к

Поражение легких при инфильтративном туберкулезе имеет разный характер, в том числе острый, бессимптомный или слабовыраженный.

Тень на рентгене является неоднородной, состоящей из плотных образований, а также светлых участков. Заметна темная «дорожка», идущая к середине легкого.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

Инфильтрат при туберкулезе имеет более длительное развитие, чем при пневмониях, и более медленное, чем при онкологии или грибковой инфекции.

При раке легких при дифференциальном диагнозе с инфильтративным туберкулезом важно проводить исследование мокроты на онкологические клетки.

В случае осложнения онкологического заболевания пневмонией при лечении антибактериологическими средтвами может наступить улучшение. Без осложнения улучшение не наступает, что дает четкое указание на правильный диагноз.

При неспецифической пневмонии очень важно собрать четкий анамнез больного. При этом начало болезни имеет острый характер, в отличии от туберкулеза.

Хрипы в легких имеют более выраженное звучание. На рентгене заметны участки более однородных инфильтративных изменений, чего нет при туберкулезе.

При других болезнях также очень важно правильно проводить исследование, а также собирать анамнез, в котором могут быть указания на начало заболевания.

Проблема диагностики диссеминированного туберкулеза состоит в том, что он имеет очень много схожих черт со многими заболеваниями.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

Это касается, в том числе:

  • — саркоидоз второй стадии;
  • — экзогенный аллергический альвеолит;
  • — пневмокониоз;
  • — неспецифический воспалительный процесс;
  • — раковые диссеминированные поражения;
  • — диффузные болезни соединительной ткани и др.
  • к

При этом больные, у которых действительно диссиминированный туберкулез, в прошлом во многих случаях болели первичным заболеванием, имеют перенесенные плевриты, внелегочные очаги поражения и т.д.

У больных саркоидозом не прослушиваются хрипы в легких даже при сильном его распространении, что бывает при туберкулезе. Это заболевание носит системный характер и поражает также другие органы.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

При этом отмечается увеличение множества групп лимфатических узлов по всему телу.

Особенностью пневмоний является локализация поражений ближе к корням легких, а также их слабое выражение. Течение этого заболевания острое и ярко выраженное симптоматически.

Отличием кониоза от туберкулеза является длительные симптомы бронхитов или эмфизем.

Рентгенографическое исследование дает четкие результаты, характеризующие очаговый туберкулез легких.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

Симптоматика может быть совсем не выраженной или слабо выраженной, при этом в органе присутствуют плотные очаги и фиброзные изменения, локализированные в верхних долях.

Среди дифференциальных диагнозов можно выделить:

  1. Неспецифическую очаговую пневмонию;
  2. Периферический рак легкого;
  3. Грибковое поражение.

При этом пневмония имеет более острое начало возникновения.

Она характеризуется повышением температуры тела, кашлем, отдышкой и отделением мокроты. При прослушивании могут быть слышны хрипы, чего не бывает при очаговом туберкулезе, точно так же, как и одышки.

Локализация очагов преимущественно в нижних отделах, а их тени совершенно не четкие и не имеют круглой формы.

При рентгенограмме ситуация очагового туберкулеза и рака легких является достаточно схожей. Онкологическое заболевание может быть выражено именно в очаговом виде, тени которого локализуются, в том числе, и в верхних частях легких.

Проблема заключается в том, что определить рак гистологическим способом не удается, а туберкулез – микробиологическим.

Из-за того, что симптоматика поражения грибками легкого достаточно не выражена, а тени напоминают очаги туберкулеза, данное заболевания также подпадает под дифференциальную диагностику.

Правильную болезнь можно определить только после анализов мокрота, содержимого бронхов на микоз, а также с помощью биопсии.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

  • Несколько реже очаговый туберкулез можно перепутать с тиреотоксикозом или вегетососудистой дистонией.
  • Схожесть данных болезней заключается в нарушение терморегуляции организма, а также в симптомах токсемии.
  • Отличительной особенность при этом является монотонное развитие лихорадки, а также отсутствие реакции на жаропонижающие препараты, чего не бывает в случае туберкулеза.

Таблица дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких

Признаки Острый Подострый Хронический
Начало заболевания Острое начало Острое начало или подострый тип с постепенным развитием Бессимптомное начало, постепенное прогрессирование, острое течение
Клинические проявления Повышение температуры тела, интоксикация, появляющаяся со временем одышка Интоксикация, бронхолегочный синдром Обострение, сопровождающееся бронхолегочного и интоксикационного симптома
Течение без терапии Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 1-1,5 месяца смертью Постепенное прогрессирование, заканчивающееся через 5-7 месяцев смертью Течение волнообразного характера с возможными спонтанными ремиссиями
Рентгенограммные изменения Тотальная диссеминация мелкими мономорфными неинтенсивными очаговыми поражениями Сливные очаги размером до 1 см, склонные к слиянию и распаду в верхних и средних отделах легких или имеющий тотальный характер Очаги разной величины и интенсивности, на фоне фиброзной сетки, изменения корня, возможные проявления каверн
Исход возможного лечения Постепенное рассасывание очагов, заканчивающееся выздоровлением Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения, либо переход болезни в хронический характер диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза Выздоровление, заканчивающееся остаточными очагами поражения или двухсторонним циррозом, либо переход в фиброзно-кавернозный туберкулез

Зачастую цирротическая форма туберкулеза представляет собой одну из последних стадий длительного туберкулезного состояния, имеющего хронический характер течения.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

В случаях, когда неспецифический воспалительный процесс сочетается с осложнениями посттуберкулезного склероз, у врачей возникает потребность проведения дифференциальной диагностики с пневмониями, так как симптомы являются очень схожими.

Отличие

Основное отличие в том, что при цирротическм туберкулезе в легких преобладают изменения фиброзного характера над изменениями туберкулезного характера.

Признаки

Характерным признаком цирротического туберкулеза является сочетание, состоящее из специфического воспалительного процесса в виде очагов и неспецифического, выражающегося посредством бронхитов или пневмоний.

В некоторых случаях специфическое воспаление может быть выражено в виде щелевидных каверн, а неспецифическое – в виде хронических пневмоний или бронхоэтазов.

Диагностика

Для того чтобы провести диагностику неспецифического воспалительного процесса легких, если у человека ярко выраженный также посттуберкулезный пневмосклероз, для начала исключают возможность течения активного туберкулеза.

В первую очередь, чтобы это сделать, производят анализ мокроты.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

В случае если проба показывает отрицательный результат, проводят анализ специфического и неспецифического лечения.

Саркоидоз

Иногда саркоидоз третьей степени также напоминает цирротический туберкулез. Схожесть проявляется и характером течения, который может занимать годы без выраженных симптомов.

Саркоидоз не оставляет очагов на легких, а склеротические процессы при этой болезни локализуются в нижней и средней части органа.

При проведении туберкулиновых проб при саркоидозе реакция может быть либо отрицательной, либо слабо выраженной.

Также необходимо исключить аномалии развития легких 1-3 степени, что можно сделать с помощью КТ или МРТ, дающими четкую картину изменения легких.

Источник: https://moilegkie.com/tuberculosis/differentsialnaya-diagnostika-tuberkuleza

Диссеминированный туберкулез легких: что это, классификация

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

На долю диссеминированного туберкулеза легких статистика относит до 15% из всех случаев заболевания туберкулезом. В большинстве случаев этой формой туберкулеза заболевают лица пожилого возраста

Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое может развиться у любого человека, независимо от его социального и финансового положения. Туберкулез имеет несколько видов и форм. Некоторые виды этого заболевания развиваются только при определенных условиях. Так, например, диссеминированный туберкулез может возникнуть только у человека с недостаточным иммунным ответом.

Диссеминированный туберкулез легких – что это

Воспаление при туберкулезе носит специфический характер. Палочки Коха образуют в легких участки некроза, ограниченные различными иммунными клетками. Такой участок может быть один или их может быть несколько. Размер воспалительного аффекта варьирует от 1мм до площади всего легкого. Виды туберкулеза различаются по количеству и диаметру туберкулезного очага.

Справочно. Диссеминированный туберкулез – это множество мелких очагов в тканях одного или обоих легких, а также других органах. Такие аффекты могут сливаться между собой, образуя более крупные очаги, но их всегда множество.

В начале патологического процесса иногда наблюдается диссеминированный туберкулез одного легкого, но чаще очаги обнаруживаются во всех долях обоих легких. Такое быстрое распространение инфекции обусловлено путями её попадания в ткани.

При данном виде туберкулеза палочка Коха попадает в организм и не встречает там мощного иммунного ответа. В норме иммунная система взрослого человека не пускает микобактерии дальше места их внедрения в легкие. Однако при значительном снижении иммунитета препятствий распространению нет. Микобактерии свободного перемещаются по легким и могут попадать в другие органы и ткани.

Справочно. Перемещение бактерий осуществляется с помощью крови (гематогенно), лимфы (лимфогенно) и бронхов (бронхогенно). Последние два варианты способствуют распространению инфекции по легким, первый – по всему организму.

Гематогенный путь считают самым опасным. Если микобактерии попали в кровь, значит иммунитет окончательно сдался и возбудителю ничего не мешает проникнуть во все органы и ткани. Такой вид диссеминированного туберкулеза, при котором в легких наблюдаются очаги до 2мм, и возбудитель обнаруживается в крови и других тканях организма, называют милиарным.

Читайте также:  Гелусил-лак: инструкция по применению, аналоги, отзывы врачей

При обследовании каждого больного важно определить данный диссеминированный туберкулез легких заразен или нет. Для этого берут на бактериологическое исследование мокроту или смывы бронхов. Почти всегда при данном виде заболевания в мокроте обнаруживаются бактерии.

Важно. Больные диссеминированным туберкулезом очень быстро становятся заразными. Кроме того, при гематогенном распространении заразна даже кровь больного.

Заболевание классифицируют по пути распространения и течению патологического процесса. По пути распространения выделяют следующие формы:

  • Бронхогенная. Самая благоприятная из всех. Бронхогенным путем палочки Коха могут распространяться даже при относительно сохранном иммунитете. Это должен быть обязательно туберкулез открытой формы, при котором больной вначале откашливает бактерии, а затем вновь их аспирирует. Происходит аутозаражение и распространение инфекции по легким. Очаги при этом достаточно крупные, чаще расположены в верхних отделах. 
  • Лимфогенная. В этом случае микобактерии проникают в лимфатическую систему и распространяются по её сосудам. При этом очаги будут мельче, и большая их часть будет располагаться у корней легких. Лимфатические узлы корня легкого увеличены, корень полициклически расширен. 
  • Гематогенная. Самая неблагоприятная из всех. Микобактерии вначале проникают в малый круг кровообращения и разносятся по легким. Здесь возникает большое количество очень мелких аффектов. Их может быть больше, чем здоровой ткани легких. Затем палочки попадают в большой круг кровообращения и разносятся по остальным органам и тканям. Так может возникнуть туберкулезный менингит, спондилит, гепатит, нефрит и другие заболевания. 
  • Смешанная. Сочетание двух или более перечисленных вариантов.

Кроме того, выделяют три типа течения диссеминированного туберкулеза: острую, подострую и хроническую.

Острый диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

Выделяют два возможных неблагоприятных варианта:

  • мелкоочаговый или милиарный туберкулез,
  • крупноочаговый туберкулез или казеозная пневмония.

Милиарный туберкулез, в свою очередь, может протекать в четырех формах:

  • легочной,
  • менингеальной,
  • тифоидной,
  • в форме сепсиса.

Они зависят от того, какой орган поражен в большей степени.

Справочно. При легочной форме преобладает клиническая картина дыхательной недостаточности, при менингеальной – поражения мозговых оболочек, при тифоидной на первый план выходит выраженная интоксикация. Острый милиарный сепсис характеризуется фульминантным течением и большим процентом смертельных исходов.

Казеозную пневмонию также можно назвать одной из разновидностей диссеминированного туберкулеза, однако часто её выделяют как отдельный вид заболевания. При казеозной пневмонии в короткие сроки микобактерии заселяют одно или оба легкого, превращая их в зоны тотального некроза. Этот процесс сопровождается высокой интоксикацией и быстро нарастающей дыхательной недостаточностью.

Подострый диссеминированный туберкулез легких

Может распространяться гематогенное по малому кругу или лимфогенно. Очаги в этом случае имеют средние размеры, иногда бывают сливными и достаточно крупными.

Справочно. Основная особенность такого типа течения – видны аффекты разной степени давности. Это может быть очаг в фазе инфильтрации, а рядом с ним тонкостенная полость или участок разрастания нежной соединительной ткани.

Такой туберкулез представляет меньше опасности для самого пациента, но лечить его сложно. Наличие подострого туберкулеза говорит о том, что очаги появились не единовременно, пациент болеет длительное время.

Хронический диссеминированный туберкулез легких

В подавляющем большинстве случае хроническая форма диссеминированного туберкулеза возникает тогда, когда пациент постоянно заражает сам себя на протяжении многих лет и повторно многократно болеет туберкулезом.

Справочно. В этом случае на фоне метатуберкулезных очагов появляются новые инфильтраты активного туберкулеза. Такой пациент имеет не только дыхательную недостаточность, но и признаки хронической гипоксии.

Для хроников возможно развитие осложнений таких, как:

  • эмфизема,
  • ателектазы,
  • пневмосклероз.

Причины диссеминированного туберкулеза

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

Возникнуть эта ситуация может в следующих случаях:

  • ВИЧ-инфекция в стадии СПИД и пре-СПИД. Наиболее частая причина развития диссеминированного туберкулеза. В этом случае количество клеток, отвечающих за противостояние микобактериям туберкулеза (МБТ), резко снижено. МБТ могут беспрепятственно выходить в лимфатическую систему и кровеносное русло. Почти всегда диссеминированный процесс – признак ко-инфекции ВИЧ/туберкулез. 
  • Наличие тяжелых хронических заболеваний в стадии декомпенсации. Прежде всего это касается эндокринной патологии, например, сахарного диабета или гипотиреоза. В этом случае иммунитет также резко снижен. 
  • Роды. Во время беременности иммунитет всегда снижается, затяжные патологические роды могут вовсе оставить организм без должной защиты. В этом случае важно соблюдение правил асептики и рекомендаций врача по восстановлению родильницы. Иначе могут возникнуть многие инфекционные заболевания, в том числе распространенный туберкулез. 
  • Действие ионизирующего излучения. Радиация, прежде всего, пагубно влияет на наиболее активные клетки организма, в числе которых и клетки иммунитета. Это может быть случайное однократное или планомерное многократное облучение. Последнему подвергаются онкологические больные в ходе лечения раковых заболеваний. 
  • Химиотерапия. Её используют при онкологических и аутоиммунных болезнях, на иммунитет она действует подобно радиации. 
  • Период новорожденности. Всем детям при рождении делают прививку БЦЖ, защищающую их от туберкулеза. Если ребенок не был привит, он может перенести активный туберкулез. В этом возрасте иммунной системы еще нет, она только начинает развиваться, кроме того, тканевые барьеры таких детей проницаемы для всех патологических агентов. Именно потому у новорожденных часто бывает милиарный туберкулез или казеозная пневмония с туберкулезным менингитом, от которого дети часто погибают.

Внимание. Все перечисленные причины, кроме ВИЧ-инфекции, не очень часто приводят к диссеминации туберкулезного процесса. Потому фтизиатр, при обнаружении диссеминированного туберкулеза, прежде всего ищет ко-инфекцию ВИЧ/туберкулез и только при её опровержении рассматривает другие причины.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностикаИзображение взято с сайта www.net-bolezniam.ru

Клиническая картина при диссеминированном туберкулезе во многом зависит от типа течения болезни. Особенно тяжело протекает острый диссеминированный туберкулез легких. Наиболее полиморфный его вид – милиарный.

  • При легочной форме милиарного туберкулеза пациент жалуется на одышку, сухой кашель, боль в грудной клетке, возможны приступы удушья, цианоз носогубного треугольника и пальцев рук.
  • Менингеальная форма характеризуется наличием менингеальных знаков: положительные симптомы Кернига и Брудзинского, нестерпимая головная боль, боязнь света и звуков, опистотонус.
  • Для тифоидной формы характерно повышение температуры свыше 38°С, озноб, боль во всем теле, затуманенное сознание, отсутствие аппетита.
  • Менингеальный сепсис может сочетать в себе разные формы, при этом все симптомы развиваются за несколько дней.

Для казеозной пневмонии характерно сочетание интоксикации с респираторным синдромом. У пациента может наблюдаться лихорадка, кашель, иногда одышка, снижение аппетита, головная боль. Большое значение при этом имеет объем поражения легочной ткани.

При подостром течении процесса могут быть симптомы затянувшегося респираторного заболевания: субфебрильная температура, невыраженный кашель, утомляемость. Дыхательная недостаточность или выраженная интоксикация встречаются редко, при большой активности процесса.

Для хронического течения характерно наличие признаков длительной гипоксии. Пациента мучает постоянная одышка, сухой кашель, его кожа бледная с цианотичным оттенком, грудная клетка уплощенная, впалая, четко видны ребра, одна из её половин может отставать в акте дыхания. Нередко встречается изменение пальцев рук в виде «барабанных палочек» с утолщением ногтевых фаланг.

Справочно. Иногда диссеминированный туберкулез легких протекает в стертой форме, но отсутствие симптомов наблюдается редко.

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

При казеозной пневмонии такое затемнение может занимать долю, одно или оба легкого. При хроническом течении процесса хорошо видна соединительная ткань, кальцификаты и полости. Если есть подозрение на милиарный туберкулез, следует исследовать другие органы и ткани с помощью рентгенографии, КТ или сцинтиграфии.

Справочно. В начале гематогенного воспаления в легких может быть не видно очагов туберкулеза, но хорошо виден сетчатый сосудистый рисунок. Это начало инфильтрации, которое часто можно наблюдать при ВИЧ инфекции. При лимфогенном туберкулезе хорошо видны увеличенные лимфатические узлы корня легкого, делающие его тень полициклической.

Отрицательная реакция Манту не опровергает диссеминированный туберкулез легких, а, наоборот, подтверждает возможность развития данного заболевания. Эта проба положительна только при напряженном иммунитете, а при данной форме туберкулеза иммунитет отсутствует.

Важно. Наиболее точным диагностическим критерием является обнаружение МБТ в мокроте, а также рост палочек на специальной питательной среде. С помощью этого исследования также определяют чувствительность бактерий к антибиотикам.

Этот вид туберкулеза поддается лечению достаточно тяжело. На антибиотики широкого спектра диссеминированный туберкулез, как правило, не реагирует.

Внимание. Стандартная схема лечения изониазидом и рифампицином может не дать результат. Дело в том, что в ослабленном организме микобактерии туберкулеза становятся сильнее. Они приобретают антибиотикорезистентность и стандартное лечение на них не действует.

Решают эту проблему путем определения чувствительности МБТ к антибиотикам и назначения тех препаратов, которые способны подействовать на микроорганизм. Кроме того, применяют иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, используют витаминотерапию. Если у больного диссеминированный туберкулез легких, лечение он проходит в стационаре.

При казеозной пневмонии иногда приходится удалять пораженный участок легкого затем, чтобы бактерии из него не попали в здоровые ткани.

Прогноз и профилактика

Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностика

Любое промедление может привести к потери большого объема легочной ткани, а также распространению микобактерий в различные органы. Милиарный сепсис является самой неблагоприятной формой заболевания, он может быстро привести к смерти.

Подострый и хронический туберкулез прогрессируют медленно, но прогноз является неблагоприятным. Соединительная ткань навсегда остается в легких, большое её количество приводит к дыхательной недостаточности, лечить которую можно только симптоматически.

Читайте также:  Бронхоспазм: симптомы, причины, лечение, препараты, как быстро снять у детей и взрослых

Справочно. Профилактика диссеминированного туберкулеза заключается в поддержании иммунитета на должном уровне. Большое значение имеет своевременно начатая антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции. Для детей существует специфическая профилактика, которую проводят в первые сутки жизни и в семилетним возрасте путем вакцинации БЦЖ.

Источник: https://mypulmonolog.ru/disseminirovannyj-tuberkulez-legkix/

Диссеминированный туберкулез легких – дифференциальная диагностика

  • Диссеминированный туберкулез легких: симптомы, лечение, дифференциальная диагностикаПри трактовке легочной патологии, особенно рентгенологических синдромов, наибольшее число ошибок связано с диагностикой диссеминированного туберкулеза легких.
  • При всем разнообразии туберкулезных диссеминаций они имеют ряд характерных дифференциально-диагностических признаков.
  • У больных диссеминированным туберкулезом часто выявляются контакты с бактериовыделителем, перенесенный в прошлом первичный туберкулез, предшествующие заболеванию сухой или экссудативный плеврит, наличие внелегочного очага туберкулеза, двусторонняя локализация очагов с поражением преимущественно верхних отделов, повторные волны диссеминации с апикокаудальным их распространением.
  • Среди большой группы легочных диссеминаций наиболее часто диссеминированныи туберкулез дифференцируют от саркоидоза (II стадия), экзогенного аллергического альвеолита, фиброзирующего альвеолита, пневмокониозов, неспецифических воспалительных процессов, раковых диссеминированных поражений, диффузных болезней соединительной ткани и др.
  • Саркоидоз легких II стадии, как и диссеминированный (гематогенный) туберкулез, может протекать бессимптомно или выявляться в связи с появлением умеренно выраженных симптомов интоксикации, кашля с небольшим количеством мокроты, одышки боли в груди.
  • Даже при распространенной диссеминации у больных саркоидозом не обнаруживаются или выявляются единичные непостоянные хрипы.
  • Характерное для саркоидоза увеличение внутригрудных лимфатических узлов может наблюдаться и при диссеминированном туберкулезе в период ранней (при первичном туберкулезе) генерализации.

Рентгенологическое сходство обоих заболеваний особенно велико при выявлении густой мелкоочаговой диссеминации в легких. При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких необходимо учитывать следующие признаки.

Для саркоидоза характерны системность поражения легких (лимфатическая система, кости, кожа, печень, сердце и др.), наличие отрицательной или слабоположительной реакции на туберкулин, часто доброкачественное течение со склонностью к спонтанному рассасыванию гранулематозного поражения, более выраженная гиперплазия и множественная лимфаденопатия.

Рентгенологически саркоидоз характеризуется наличием в легких симметрично расположенных мелких, однотипных и без тенденции к слиянию очагов. В отличие от туберкулеза наибольшее скопление очагов отмечается в средних и нижних отделах легких. Полости распада в легком на фоне диссеминации почти всегда свидетельствуют о туберкулезе.

При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких ряд ценных диагностических симптомов можно выявить с помощью трахеобронхоскопического исследования.

Обнаружение на слизистой оболочке бронхов саркоидных гранулем или туберкулеза бронха позволяет уточнить диагноз. Диагноз может быть установлен и при цитологическом исследовании пунктата увеличенных лимфатических узлов.

Для больных саркоидозом характерны гиперкальциемия, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, количества В-лимфоцитов, уровня гамма-глобулинов в крови.

Верифицируют диагноз саркоидоза с помощью гистологического исследования биопсийного материала легкого, слизистой оболочки бронха. При саркоидозе в биоптате обнаруживают эпителиоидно-клеточную свежую или рубцующуюся гранулему без перифокального экссудативного воспаления и казеоза. В поздних стадиях саркоидная гранулема подвергается гиалинизации и склерозу.

Диссеминированный туберкулез легких может напоминать двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония, имеющая много общего с туберкулезом в клинической и рентгенологической картине.

Однако при пневмонии очагов в легких меньше, и локализуются они ближе к корням легких. Тени корней, как правило, увеличены, в лимфатических узлах отсутствуют тени кальцинированных очагов.

Пневмония протекает более остро, с высокой температурой тела, кашлем со значительным количеством мокроты, выраженными симптомами интоксикации. При пневмонии аускультативно обнаруживаются многочисленные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры.

  1. При обязательном в данном случае микробиологическом исследовании мокроты получают рост стрептококков, стафилококков и другой неспецифической микрофлоры.
  2. В процессе лечения больных исчезновение клинических симптомов заболевания идет параллельно с рассасыванием очаговых изменений в легких, в то время как при туберкулезе динамика рентгенологической картины отстает от нормализации клинических показателей.
  3. При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и пылевых профессиональных заболеваний легких следует учитывать профессиональный анамнез.

Наиболее часто легкие поражаются кониозом. В отличие от диссеминированного туберкулеза для кониоза характерна большая длительность заболевания с симптомами бронхита и эмфиземы.

Рентгенологическая картина при пневмокониозах напоминает двусторонние изменения при диссеминированной (гематогенной) форме туберкулеза. Однако для пылевого заболевания легких характерны резкость очертания очагов, выраженные фиброзные и интерстициальные изменения, средне- и нижнедолевая локализация.

Обращают на себя внимание хорошее общее состояние больного при наличии обширных рентгенологически определяемых изменений, отсутствие выраженных сдвигов в гемограмме, нормальная СОЭ.

Обнаружение МБТ в мокроте при наличии указанных изменений у больного, длительно работающего в контакте с пылью, служит доказательством смешанного заболевания — кониотуберкулеза и чаще — силикотуберкулеза.

Большое сходство в клинической картине отмечается при диссеминированном (гематогенном) туберкулезе и милиарном карциноматозе легких. Вначале при обоих заболеваниях больные указывают на беспокоящие их слабость, плохой аппетит, похудание, кашель с небольшим количеством мокроты, повышенную температуру тела.

Однако в последующем в отличие от больных туберкулезом состояние больных карциноматозом быстро ухудшается. Упорный сухой кашель, ничем не купируемая одышка, нарастающие боли в груди — характерные признаки милиарного карциноматоза легких.

Диагностическое значение имеют указания в анамнезе на произведенное ранее оперативное вмешательство по поводу рака или обнаружение первичной опухоли при обследовании больного.

Рентгенологически в легких при милиарном карциноматозе, как и при туберкулезе, выявляются густая мелкоочаговая диссеминация на всем протяжении легочных полей, очаги с четкими ровными контурами без тенденции к слиянию и распаду.

В верхних отделах очаги крупнее и их больше. В отличие от туберкулеза очаги более мономорфны, крупнее, отсутствуют обызвествленные очаги и фиброз, уплотнение стромы определяется в виде грубопетлистого легочного рисунка, в корнях легких обнаруживаются увеличенные без кальцинации лимфатические узлы.

  • При подозрении на милиарный карциноматоз необходимо провести исследование желудка, половых органов, молочных желез с целью выявления локализации первичной опухоли.
  • Комплексное бронхологическое обследование больного с трансбронхиальной пункционной биопсией, а также открытая или эндоскопическая биопсия легкого достаточно информативны при диагностике карциноматоза и диссеминированного туберкулеза легких.
  • При некоторых коллагенозах, характеризующихся диффузным поражением соединительной ткани и сосудов, в легких рентгенологически выявляются изменения, похожие на туберкулезные.
  • Затрудняют дифференциальную диагностику наблюдающиеся при этих заболеваниях идентичные жалобы на боли в груди, кашель, кровохарканье, одышку, похудание, повышение температуры тела.

Для коллагенозов — ревматизма, системной красной волчанки, ревматоидного полиартрита, узелкового периартериита, гранулематоза Вегенера — характерны аллергические реакции, системность заболевания (поражение кожи, лимфатических узлов, суставов, плевры, почек и др.).

Генерализованный диссеминированный туберкулез встречается редко.

Экссудативный плеврит, сопровождающий системную красную волчанку и узелковый периартериит, обычно двусторонний, тогда как плеврит при туберкулезе — чаще односторонний.

У больных коллагенозами, как правило, туберкулиновые реакции отрицательные. При осложнении течения коллагенозов деструкцией легких МБТ в мокроте не выявляют. Нередко для верификации диагноза проводят трансбронхиальную, торакоскопическую или открытую биопсию легкого.

Из группы так называемых редких диссеминаций легких туберкулез необходимо дифференцировать от заболеваний «накопления» (гемосидероз, альвеолярный протеиноз, гистиоцитоз X), экзогенных аллергических альвеолитов.

Среди болезней «накопления» чаще других встречается гистиоцитоз X легких. Рентгенологически заболевание характеризуется тотальной мелкоочаговой (милиарной) диссеминацией в легких, которая морфологически представлена скоплениями гистиоцитов, эозинофилов и плазматических клеток и диффузной интерстицинальной гистиоцитарной инфильтрацией.

Подобно диссеминированному туберкулезу, гистиоцитоз протекает как острое, подострое или хроническое заболевание. Характерны одышка и другие симптомы дыхательной недостаточности, особенно в стадии диффузного фиброзирующего альвеолита.

У некоторых больных обнаруживается характерная для этого заболевания триада: несахарный диабет, экзофтальм, деструктивный остеолиз.

Часто встречается генерализованная форма гистиоцитоза с поражением кожи, костей, почек, печени, ЦНС. Характерный рентгенологический признак в поздних стадиях гистиоцитоза — множественные, не связанные с бронхами кисты в легких («сотовое» легкое).

  1. Диссеминированный туберкулез — милиарный и крупноочаговый — дифференцируют от гемосидероза легких в связи с наличием при этом заболевании диссеминации в легких.
  2. Повторные множественные кровоизлияния и диффузные отложения в легких гемосидерина обусловливают клинические проявления заболевания: кровохарканье, резкую слабость, головокружение, одышку, боль в груди, повышение температуры тела, гипохромную анемию, ретикулоцитоз.
  3. Отличается гемосидероз от туберкулеза, по данным физикального исследования легких, тем, что на фоне притупления перкуторного легочного звука выслушивается значительное количество сухих и разнокалиберных влажных хрипов.
  4. Особенностью рентгенологической картины при гемосидерозах является поражение преимущественно нижних и средних отделов легочных полей и иногда — лимфатических узлов корней легких.
  5. При диссеминированном туберкулезе очаги в большей степени локализуются в верхних отделах, не наблюдается поражения внутригрудных лимфатических узлов или определяются единичные кальцинаты.
  6. Диагноз гемосидероза подтверждается при обнаружении в содержимом бронхов гемосидерофагов.
  7. Среди различных форм экзогенного аллергического альвеолита наиболее часто приходится дифференцировать туберкулез от подострой формы альвеолита, которая клинически характеризуется одышкой при физической нагрузке, повышенной утомляемостью, кашлем с небольшим количеством мокроты, ухудшением аппетита, субфебрильной температурой тела, отсутствием существенных изменений в легких при перкуссии и аускультации.

В легких у больных альвеолитом рентгенологически выявляется мелкоочаговая диссеминация. Возможно формирование и более крупных очагов, аналогичных таковым при крупноочаговом диссеминированном туберкулезе.

В дальнейшем, однако, рентгенологические изменения приобретают характерную для поздних стадий этого заболевания картину диффузного фиброзирующего альвеолита, отличающуюся от туберкулеза отсутствием очагов в легких.

Патогенез экзогенного аллергического альвеолита связан с реакцией легочной ткани на различные аллергены. Поэтому для его диагностики важно установить аллерген, вызвавший иммунологическую реакцию организма больного в виде гранулематоза в легких.

Нередко при недостатке клинико-рентгенологических данных для диагностики проводят биопсию легкого. При аллергическом альвеолите в легочной ткани находят отек и инфильтрацию межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и эозинофилами.

В стадии фиброзирующего альвеолита, которым заканчиваются все гранулематозы, биопсия легких малоинформативна: в биоптате обнаруживается диффузный интерстициальный и внутриальвеолярный фиброз.

Читайте также:  Адреногенитальный синдром у женщин, новорожденных: формы, лечение

Источник: https://ftiza.su/disseminirovannyiy-tuberkulez-legkih-differentsialnaya-diagnostika/

75. Диссеминированный туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

  • Диссеминированный
    ТБ (ДТБ)

    послепервичный ТБ, возникающий в
    результате множественного поражения
    органов и тканей туберкулезными очагами
    вследствие их гематогенного,
    лимфогематогенного или лимфогенного
    рассеивания:
  • 1)
    генерализованный
  • 2)
    с преимущественнным поражением легких
  • 3)
    с преимущественным поражением других
    органов.

Патогенез:
осложнение течения первичного ТБ (ранняя
генерализация) или реактивация воспаления
в остаточных изменениях послепервичного
ТБ (чаще в внутригрудных л.у.) при
иммунодефиците, неспецифической
сенсибилизации организма, дополнительном
экзогенном суперинфицировании (поздняя
генерализация) —>

1)
бактериемия, гиперсенсибилизация тканей
к МБТ и их токсинам —> гематогеная
диссеминация —> симметричное поражение
обоих легких ИЛИ

2)
лимфостаз, ретроградный ток лимфы из
внутригрудных л.у. —> лимфогенная
диссеминация —> ассиметричное поражения
легких чаще с одной стороны в прикорневой
зоне

  1. Патоморфология:
  2. а)
    острый
    диссеминированный ТБ (миллиарный)

    – множественные просовидные диаметром
    1-2 мм желтовато-серые очаги по ходу
    капилляров в обоих легких, возникает
    при тяжелом иммунодефиците.
  3. б)
    подострый
    диссеминированный ТБ

    – очаги средних и крупных размеров
    (5-10 мм) чаще расположенные субплеврально
    в верхних и средних отделах легкого,
    сливающиеся с формированием очагов
    деструкции, возникает в случае умеренного
    иммунодефицита при бактериемии
  4. в)
    хронический диссеминированный ТБ

    – поэтажное появление свежих очагов в
    ранее интактных участках легкого,
    начиная с верхушечного и заднего
    сегментов; диссеминация полиморфна, в
    свежих очагах преобладает экссудация,
    старые замещены фиброзной тканью,
    содержат соли кальция, к слиянию не
    склонны; характерны штампованные
    (очковые) каверны – симметричные полости
    распады в верхних долях с тонкими
    стенками и свободным просветом; возникает
    в случае умеренного дефицита при
    лимфогематогенной диссеминации
  5. Клинические
    проявления ДТБ:
  6. а)
    милиарного
    ТБ:

  7. острое начало с нарастающими симптомами
    интоксикации, гектической лихорадкой

  8. одышка, сухой кашель, перкуторно над
    всей поверхностью легких тимпанит,
    аускультативно ослабленное везикулярное
    дыхание, небольшое количество
    мелкопузырчатых или сухих хрипов

  9. нежная розеолезная сыпь на коже
    (токсико-аллергический тромбоваскулит)
  10. Клинические
    формы МТ:
  11. а)
    тифоидная форма

    — резко выраженные симптомы интоксикации
    с глубокими расстройствами ЦНС
  12. б)
    легочная форма

    — одышка асфиксического типа, сухой
    надсадный кашель (из-за высыпания очагов
    на слизистой бронхов), акроцианоз,
    нарастающая тахикардия

б)
подострого
развивается
постепенно: вначале астено-вегетативный
синдром, одышка, периодический продуктивный
кашель, затем — признаки осложнений
(боль в боку при плеврите, осиплость
голоса при туберкулезе гортани) и т.д.;
физикально симметричное притупление
легочного звука, непостоянные сухие
хрипы в межлопаточном пространстве

  • в)
    хронического
    протекает
    с фазами обострения, когда ухудшается
    общая состояния, выражен сухой кашель,
    ремиссии; постепенно прогрессирует
    одышка вследствие пневмофиброза,
    невротические реакции, эндокринные
    расстройства; физикально западение
    над- и подключичных пространств,
    притупление легочного звука над очагами
    поражения, признаки эмфиземы нижних
    отделов, сухие, а при обострении процесса
    и влажные, хрипы над очагами поражения.
  • Диагностика
    ДТБ.
  • 1.
    Проба Манту:
    нормергическая вне обострения, гипо-
    или анергическая при обострении, при
    МТ – отрицательная анергия
  • 2.
    Бактериологическое исследование:
    бактериовыделение не характерно или
    мало (из-за отсутствия очагов деструкции)
  • 3.
    Рентгенодиагностика:
    синдром очаговой диссеминации
  • а)
    милиарный ТБ:
    тотальная очаговая диссеминация;
    очаговые тени не > 2 мм, округлые, малой
    интенсивности, с нечеткими контурами,
    часто располагаются в виде цепочки по
    ходу сосудов
  • а)
    подострый ДТБ:
    субтотальная (больше в верхних и средних
    отделах) крупная (5-10 мм) диссеминация в
    виде разновеликих очагов средней и
    малой интенсивности с нечеткими
    контурами; некоторые очаги сливаются
    и образуют фокусные затемнения с
    участками просветления (из-за деструкции)
  • б)
    хронического ДТБ:
    субтотальная или тотальная относительно
    симметричная полиморфная разноинтенсивная
    равновеликая диссеминация; иногда
    полости распада в виде кольцевидных
    просветлений с четкими внутренними и
    наружными границами (штампованные
    каверны); с-м «плакучей ивы»: тени корней
    легких симметрично подтянуты вверх;
    «капельное сердце»; объемные изменения
    легких, интерстициальный фиброз
  • Исходы
    диссеминированного туберкулеза:
    летальный исход; трансформация в
    фиброзно-кавернозный; диффузный фиброз;
    рассасывание; множественные фиброзные
    очаги; каверна; туберкулема

Дифференциальная
диагностика:
пневмонии нетуберкулезного генеза,
гемосидероз, микозы, саркоидоз,
пневмокониоз, карциноматоз, гистиоцитоз,
фиброзирующий альвеолит и др. Лечение:
см. вопрос 71.

Источник: https://studfile.net/preview/1469277/page:101/

Диссеминированный туберкулез легких — Симптомы

Различные патоморфологические изменения и патофизиологические расстройства, возникающие при диссеминированном туберкулёзе, обусловливают характерные симптомы диссеминированного туберкулёза лёгких.

Острый диссеминированный (милиарный) туберкулёз лёгких обычно развивается в течение 3-5 дней, достигая полной выраженности к 7-10-му дню болезни.

Первыми появляются следующие симптомы диссеминированного туберкулёза лёгких: слабость, повышенная потливость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, головная боль, иногда диспепсические расстройства. Температура тела быстро повышается до 38-39 °С; отмечают лихорадку гектического типа.

Нарастание интоксикации и функциональных расстройств сопровождается потерей массы тела, адинамией, усилением потливости, оглушённостью или временной потерей сознания, бредом, тахикардией и акроциа-нозом. Характерный клинический симптом диссеминированного туберкулёза лёгких — одышка.

Возможно появление кашля, чаще сухого, иногда с выделением скудной слизистой мокроты. В отдельных случаях на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолёзная сыпь, обусловленная развитием токсико-аллергического тромбоваскулита.

Над всей поверхностью лёгких определяют тимпанический перкуторный звук, выслушивают ослабленное или жёсткое дыхание, небольшое количество сухих или мелкопузырчатых хрипов. Нередко отмечают увеличение печени и селезёнки, иногда умеренное вздутие живота.

Резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими функциональными расстройствами ЦНС напоминают брюшной тиф и являются основанием для диагностики тифоидной формы милиарного туберкулёза. Таких больных нередко первоначально госпитализируют в общие инфекционные отделения.

Одышка асфиксического типа, нарастающая тахикардия, акроцианоз, а также сухой надсадный кашель, обусловленный высыпанием милиарных очагов в слизистой оболочке бронхов, позволяют диагностировать лёгочную форму милиарного туберкулёза. Больных с этой формой туберкулёза часто госпитализируют в терапевтические отделения, предполагая неспецифическую этиологию воспалительного процесса в лёгких.

Без этиотропного лечения милиарный туберкулёз быстро прогрессирует и часто приобретает осложнённое течение. Нарастающая туберкулёзная интоксикация и дыхательная недостаточность приводят к смерти обычно в первые 2 мес болезни.

Подострый диссеминированный туберкулёз лёгких обычно развивается постепенно, в течение нескольких недель и не имеет ярких проявлений. Несмотря на значительную протяжённость поражения, самочувствие больного может быть хорошим. а общее состояние удовлетворительным.

Типично несоответствие между малой выраженностью клинических проявлений и множественным характером поражения лёгких.

У больных подострим диссеминированным туберкулёзом отмечают выраженную вегетативно-сосудистая дистонию, психоэмоциональную лабильность и своеобразную эйфорию, проявляющуюся в необъективной оценке своего состояния.

В начале заболевания наиболее частые симптомы — общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость, ухудшение аппетита, постепенное уменьшение масса тела. Иногда отмечают субфебрильную температуру тела, небольшую одышку и периодически возникающий продуктивный кашель.

В дальнейшем нередко появляются боль в боку или першение и боль в горле при глотании, осиплость голоса. Эти симптомы диссеминированного туберкулёза лёгких обычно свидетельствуют о развитии типичных осложнений диссеминированного туберкулёза.

Боль в боку указывает на возможное возникновение плеврита, а изменения в верхних дыхательных путях — на туберкулёз гортани.

При объективном обследовании у больных подострым диссеминированным туберкулёзом можно обнаружить стойкий красный дермографизм, относительно симметричное укорочение перкуторного звука и непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве над зонами скопления очагов. Иногда выслушивают влажные мелкопузырчатые, а при формировании полостей распада — и среднепузырчатые хрипы.

При медленном прогрессировании подострый диссеминированный туберкулёз лёгких постепенно трансформируется в хронический диссеминированный туберкулёз.

Симптомы диссеминированного туберкулёза лёгких хронического зависит от фазы туберкулёзного процесса и его давности. При обострении процесса наблюдают появление симптомов интоксикации и кашля, чаще сухого, иногда с небольшим количеством мокроты. При затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бессимптомно. Однако через некоторое время процесс обостряется вновь.

Наиболее постоянным клиническим симптомом хронического диссеминированного туберкулёза считают одышку. Её развитие связано с постепенным нарастанием диффузного фиброза и эмфиземы.

При обострении туберкулёзного процесса и усилении интоксикации выраженность одышки также возрастает. Нередко у больных отмечают различные невротические реакции, обусловленные функциональными изменениями центральной и вегетативной нервной системы.

Возможны эндокринные расстройства, особенно гипер- или гипотиреоз.

Фиброзные изменения верхних долей обоих лёгких, деформация бронхов и хронический бронхит обусловливают укорочение перкуторного звука над верхними отделами грудной клетки, появление сухих хрипов. В период обострения можно выслушать многочисленные влажные хрипы.

Над нижними отделами грудной клетки в связи с эмфиземой выявляют тимпанический перкуторный звук и выслушивают ослабленное везикулярное дыхание. Каверны при хроническом диссеминированном туберкулёзе часто «немые», т.е. при перкуссии и аускультации их не выявляют.

Без лечения хронический диссеминированный туберкулёз постепенно прогрессирует и трансформируется в фиброзно-кавернозный. Этиотропное лечение  обычно приводит к частичному рассасыванию туберкулёзных очагов. Большинство очагов уплотняется и инкапсулируется, а диффузные фиброзные изменения в лёгких со временем становятся более выраженными.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник: https://ilive.com.ua/health/disseminirovannyy-tuberkulez-legkih-simptomy_110852i15955.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector